Особенности оперативных вмешательств

Оперативным вмешательствам после интенсивного облучения было подвергнуто 28 больных со злокачественными опухолями средостения в возрасте от 18 до 57 лет. У большинства больных имели место большие размеры опухоли, занимающие 2 смежных отдела средостения, нередко с распространением в обе плевральные полости или прорастающие крупные сосуды средостения, перикард, ткань легкого.

Зависимость объема оперативных вмешательств от направления роста опухоли

Направление роста опухоли Объем оперативных вмешательств Всего
радикальные папиллативныепробная тарокотомия
Легкое84214
Дуга аорты111
Крупные сосуды средостения55 11
Диафрагмальный нерв2114
Возвратный нерв11
Грудная стенка3317
Перикард4329
Трахея112

В таблице приведены данные исследований до операции, свидетельствующие о наличии сращений опухолей средостения с окружающими органами и анатомическими образованиями.

Как видно из представленных данных, в большинстве случаев имелись признаки прорастания опухолей средостения, что без предоперационного облучения в подобных случаях явилось бы причиной отказа от оперативных вмешательств.

При проведении интенсивно-концентрационного облучения у 26 из 49 больных рентгенологически опухоль уменьшилась в размерах, у 17 — осталась без изменений и у 6 больных наблюдалось ее прогрессирование.

Несмотря на уменьшение объема опухоли, наступающее в результате предоперационного облучения, распространенность опухолевого процесса у большинства оперированных больных оставалась значительной. Это подтверждается данными о наличии сращений опухолей с окружающими органами и тканями средостения, обнаруженными во время оперативных вмешательств.

У всех оперированных больных имели место опухоли, прорастающие в органы и анатомические образования средостения, что обусловило у этих больных расширенный объем оперативных вмешательств.

Радикальное удаление настоящих опухолей у 18 больных было возможным лишь с резекцией соседних органов и тканей. Паллиативные операции выполнены у 7 больных с наличием опухолей, прорастающих в перикард, крупные сосуды и легочную ткань.

Объем оперативных вмешательств у больных со злокачественными опухолями средостения после интенсивно-концентрационного облучения и их исход

Объем операции Всего Умерло
А. Радикальные
Экстирпация опухоли6
Экстирпация опухоли с краевой резекцией верхней полой вены6
Экстирпация опухоли с резекцией легкого и диафрагмального нерва2
Экстирпация опухоли с резекцией перикарда21
Экстирпация опухоли с резекцией легкого2
Б. Паллиативные
Резекция опухоли4
Резекция опухоли с резекцией легкого3
В. Пробная торакотомия 31
Итого282

У 10 больных операции выполнены через доступ с продольным рассечением грудины, у 2 применен двухплевральный с поперечным рассечением грудины, у 10 — правосторонняя передняя торакотомия и у 6 — левосторонняя торакотомия.

После интенсивного предоперационного облучения, несмотря на значительную распространенность опухолей, выделение их из сращений было намного легче, чем при аналогичных операциях без предоперационного интенсивного облучения.

Границы опухолевой инфильтрации прослеживались более четко. В большинстве случаев опухоли были окружены слоем сморщенной или ослизненной ткани, что, по-видимому, следует расценивать как измененную опухолевую ткань в результате лучевого воздействия.

Проведенные хирургические вмешательства свидетельствуют о том, что кровоточивость после облучения не увеличивается. Так, если средняя кровопотеря у наших больных без предоперационного облучения составила 1150 мл, то при операциях после интенсивного облучения — 950 мл (не учитывались пробные торакотомии). У 2 больных операция осложнилась кровотечением из подключичной артерии, поврежденной при выделении опухоли, прорастающей сосуд.

Микроскопически у 9 больных были обнаружены незрелая тератома, у 2 — хорионэпителиома, у 3 — медиастинальный лимфогранулематоз, у 3 — ретикулосаркома, у 6 — злокачественная тимома, у 1 — злокачественная невринома, у 1 — злокачественная кистоаденома щитовидной железы и у 3 больных — тератобластома вилочковой железы.

При гистологическом изучении новообразований, удаленных после проведенного облучения, наиболее постоянные изменения отмечены при ретикулосаркомах, лимфогранулематозе и злокачественной тимоме. Имел место некроз, часто захватывающий почти всю ткань опухоли, а при лимфогранулематозе некрозы значительно превышали по распространенности спонтанные.

В незрелых тератомах отмечен отек мезенхимальных структур и дистрофические изменения опухолевых клеток (обычно ретикулярных и эпителиальных).

В некоторых случаях оперативное вмешательство было несколько отдалено и это позволило установить, что в последующем в опухоли появляется резко выраженная инфильтрация лимфоидными, плазматическими и эозинофильными лейкоцитами и разрастание фиброзной ткани с такими резкими изменениями структурных элементов опухоли, что оценка гистогенеза становится почти невозможной.

По-видимому, оценивая резектабельность у больных, подвергнутых интенсивному предоперационному облучению, необходимо исходить из критериев операбельности злокачественных опухолей средостения без предшествующего облучения.

Из анализа данных обследования этих больных до начала лучевой терапии следует, что у 22 из 28 больных имелись различные противопоказания к операции, обусловленные распространенностью опухолевого процесса.

После предоперационного интенсивного облучения лишь у 10 из 28 больных операция ограничилась пробной торакотомией или паллиативным вмешательством, а у 18 выполнено радикальное удаление опухоли.

Интенсивное предоперационное облучение не осложняло ход операции. Уменьшение объема опухоли, наступающее у большинства больных в результате предоперационного облучения, создает возможности для повышения операбельности злокачественных опухолей средостения, а наступающие морфологические изменения опухолевых клеток — провести операцию в условиях пониженных имплантационных возможностей клеток новообразования, уменьшающих вероятность их приживания в операционной ране.


«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко