Характер оперативных вмешательств

Оперативное вмешательство производилось через 24 — 48 часов после завершения курса облучения. Этот срок мы избрали из экспериментальных данных о возобновлении митотической активности клеток облученной опухоли уже через 20 — 50 часов после окончания облучения (В. В. Маркевич, 1971; Hug, 1971).

Последующими исследованиями жизнеспособности опухолевых клеток рака прямой кишки методом радиоавтографии в разные сроки после курса облучения было установлено (В. В. Арунгазыева, 1973), что 24 — 48 часов являются оптимальными для проведения оперативных вмешательств, поскольку в эти сроки в опухоли наблюдается наименьшее число ДНК-синтезирующих клеток.

По мере увеличения интервала между окончанием облучения и операцией нарастает число ДНК-синтезирующих клеток, что свидетельствует о возобновлении функциональной активности части облученных опухолевых клеток, их подготовке к делению и продвижению по митотическому циклу.

При комбинированном лечении проводили следующие виды операций.

Характер оперативных вмешательств и их исходы у больных раком прямой кишки

Характер и вид операций С облучением Без облучения Всего
число больных умерло число больных умерло число больных умерло
Радикальные, в том числе:1519 (6,0%)1469 (6,2%)29718 (6,196)
Брюшно-промежностная экстирпация108772518012
Брюшно-анальная резекция382412794
Внутрибрюшная резекция3181211
Гартмана2151171
Паллиативные экстирпации и резекции102202304
Паллиативные операции без удаления опухоли и лапаротомии241202443
Итого18512 (6,5%)1861337125 (6,7%)

Таким образом, после применения интенсивной предоперационной гамма-терапии выполняли все виды повсеместно применяемых оперативных вмешательств. Кроме того, мы довольно часто прибегали к комбинированным и расширенным операциям, что показано в таблице.

Расширенные и комбинированные операции при раке прямой кишки производили для повышения радикализма оперативных вмешательств, исходя из современных представлений о причинах развития послеоперационных рецидивов как следствия неадекватности оперативных вмешательств степени распространения опухолевого процесса и имплантации в операционные раны дессеминированных опухолевых клеток.

Анатомическими исследованиями Л. А. Никольской (1953), Е. Н. Оленевой (1963), путем лимфографии (Б. Я. Лукьянченко, 1964) и секционными исследованиями (Gregl с соавт., 1969) доказано, что подчревные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы являются зонами регионарного распространения рака прямой кишки, причем частота обнаружения метастазов в наружных подвздошных узлах составляет 34,5%, а в парааортальных — 43,3% (Marsili с соавт., 1966). Очевидно, удаление этих групп лимфатических узлов является необходимым условием предупреждения развития рецидивов рака.

Расширенные и комбинированные операции при раке прямой кишки и их исходы

Вид операции С облучением Без облучения Всего
число больных умерло число больных умерло число больных умерло
Расширенная брюшно-промежностная экстирпация361111472
Расширенная брюшно-анальная экстирпация101101202
Комбинированная брюшно-промежностная экстирпация2028 282
Комбинированная брюшно-анальная резекция3 3 б 
Комбинированная операция Гартмана235
Итого7143521066

Операции, при которых производят резекцию либо экстирпацию прямой кишки с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов II — III этапа метастазирования, мы называли расширенными и проводили их для уменьшения регионарных рецидивов рака.

Расширенные брюшно-анальные резекции производятся в клинике с 1960 г. (И. П. Дедков). Показанием к ним являются наличие рака II — III стадии верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела кишки, обнаружение плотных узлов в брыжейке сигмовидной кишки и у основания нижней брыжеечной артерии, а также те случаи, когда длина сигмовидной кишки и особенности кровоснабжения исключают использование ее для низведения.

Расширенные брюшно-анальные резекции производят с предварительной перевязкой нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты с включением в удаляемый препарат сигмовидной кишки с ее брыжейкой и использованием для низведения левой половины толстой и поперечно-ободочной кишки.

Расширенные брюшно-промежностные экстирпации, при которых производят аорто-подвздошно-тазовые лимфаденэктомии, мы выполняли с 1971 г. Показанием к ним является нижне- и среднеампулярная локализация рака III — IV стадии (Т3, Т4 — по местному распространению), а также все случаи выявления путем лимфографии метастазов в указанных лимфатических узлах либо подозрения на их наличие.

Иссечение узлов начинают сверху, на 4 — 5 см выше бифуркации аорты. Последовательно удаляют латероаортальные, прекавальные и общие подвздошные лимфатические узлы с окружающей их жировой клетчаткой. Затем производили удаление наружных подвздошных лимфоузлов (для чего нужно отсепаровать брюшину и сместить мочеточник кнаружи), подчревных и обтураторных лимфатических узлов. После этого удаляют субаортальные лимфатические узлы и все названные группы лимфатических узлов, расположенные слева.

Отыскание и радикальное удаление лимфатических узлов облегчается проведением накануне операции цветной лимфографии, благодаря чему лимфоузлы окрашиваются в зеленый либо синий цвет и становятся хорошо заметными на фоне жировой ткани и сосудов.

Вид операционного поля после выполнения расширенной экстирпации прямой кишки показан на рисунке.


Вид операционного поля

Вид операционного поля

Вид операционного поля после расширенной экстирпации прямой кишки.


Противопоказанием к расширенным операциям служат тяжелые сопутствующие заболевания и ожирение.

Соблюдение показаний и противопоказаний к расширенным операциям, а также разработка и неукоснительное соблюдение ряда технических приемов позволили избежать увеличения послеоперационной летальности как при чисто хирургическом, так и комбинированном лечении больных раком прямой кишки, что видно из данных таблицы.

Вместе с тем при гистологическом исследовании лимфатических узлов, расположенных у основания нижней брыжеечной артерии, метастазы рака найдены у 21,2% больных (И. П. Дедков, Д. В. Мясоедов, 1968), и у 19,1% обнаружено метастатическое поражение аорто-подвздошно-тазовых лимфатических узлов при выполнении расширенных экстирпаций.

Указанные группы лимфатических узлов с метастазами в них рака прямой кишки при выполнении операций по обычным методикам остались бы неудаленными.

Комбинированные операции — удаление прямой кишки вместе с другим органом или его частью — производили для уменьшения числа локальных послеоперационных рецидивов рака. Показанием к ним служит врастание опухоли в рядом расположенные органы либо подозрение на такое врастание. Из 39 комбинированных операций, представленных в таблице, у 15 больных с заболеванием прямой кишки или ее части удаляли матку, у 8 — резецировали влагалище, у 5 — яичники, у 2 — мочевой пузырь, у 4 — петлю тонкой кишки, у 5 больных — предстательную железу.

Послеоперационная летальность при комбинированных операциях в этой группе больных составила всего 5,1%, несмотря на то что большую часть оперативных вмешательств выполняли после предварительной интенсивной гамма-терапии.

Как видно из данных таблицы, проведение предоперационного облучения по интенсивно-концентрационной методике не приводит к увеличению послеоперационной летальности по сравнению с чисто хирургическим лечением. Послеоперационная летальность при комбинированном лечении с операциями всех видов составила 6,5%, а при только хирургическом — 6,9%, при радикальных операциях — 6,0% и 6,2% соответственно.

Каких-либо трудностей при выполнении операций после облучения мы не могли отметить:
выделение прямой кишки и регионарных лимфатических узлов было обычным и, как нам кажется, даже несколько облегчалось, по-видимому, вследствие уменьшения перифокальных воспалительных изменений, некоторого уменьшения самой опухоли и отечности тканей, которая иногда была заметна макроскопически и всегда отмечалась гистологами при изучении ими операционных препаратов.

Кровоточивость была обычной; средняя кровопотеря при комбинированном лечении составляла 11,5 мл на 1 кг веса больного, а при чисто хирургическом — 10,5 мл/кг.

В группе подвергавшихся комбинированному лечению III и IV стадию рака имели 84% больных, а в контрольной группе с аналогичной степенью распространенности опухоли было 70,2% больных, вместе с тем число радикальных операций при комбинированном лечении было большим, чем при чисто хирургическом. Следовательно, предоперационное облучение позволяет увеличить количество радикально оперируемых больных преимущественно за счет выполнения комбинированных операций.


«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко