Рост грануломы и ее некроз

Рост грануломы и ее некроз находятся в известном соотношении. Чем быстрее растет гранулома, тем скорее наступает некроз. Если формирование начального очага идет путем разрастания бугорковой ткани, образования конгломератов бугорков, то в дальнейшем, когда в центре наступает их омертвение, по периферии, состоящей из остатков грануляционной ткани, можно видеть разбросанные дочерние бугорки, за счет которых и происходит дальнейший рост очага.

Весьма вероятно, что образование дочерних очагов зависит от внедрения в окружающие ткани туберкулезных палочек, вымываемых из основного очага током лимфы, направляющегося из центра к периферии.

В свою очередь усиление движения тока лимфы связано с наличием центрального некроза, вызывающего экссудативную реакцию с просачиванием жидкости и притоком форменных элементов крови, что приводит к размягчению казеозных масс (Ю. М. Кернер, Гюбшман, Пагель). Отсюда А. Н. Чистович делает вывод, что творожистый некроз, точнее экссудация, вызванная им, обусловливает разнесение вируса по ткани и новый рост грануломы.

Что касается самого творожистого перерождения грануломы, то оно должно быть поставлено в зависимость главным образом от действия туберкулезных бацилл, сначала вызывающих раздражение (продуктивная фаза), а затем и омертвение (некротическая фаза).

Фактор недостаточности питания не может быть признан решающим, ибо если сам бугорок — образование бессосудистое, вернее, мало сосудистое, то околобугорковая и межбугорковая неспецифическая ткань весьма богата сосудами.

Подобное же взаимодействие между пролиферативными и экссудативно-некротическими компонентами в развитии туберкулезного очага особенно наглядно проявляется в мягких тканях при прорастании гранулемы за пределы кости с образованием так называемых натечных абсцессов.

Можно указать, что динамику развития туберкулезного процесса в мягких тканях А. Н. Чистовичу удалось проследить в последовательном порядке.

Первоначальный энергичный рост грануломы (смотрите рисунок ниже) вскоре сочетается с последующим центральным творожистым некрозом, который вызывает экссудативную реакцию в окружающей ткани; это в свою очередь приводит к размягчению творожистых масс и усилению оттока лимфы; наступающее при этом вымывание за пределы очага туберкулезных палочек обсеменяет окружающие ткани дочерними бугорками, что снова ведет к периферическому разрастанию грануломы.


Рост туберкулезной грануломы по мягким тканям
(по А. Н. Чистовичу) (увеличение 150)

Рост туберкулезной грануломы по мягким тканям (по А. Н. Чистовичу) (увеличение 150)


Пролиферативная реакция, наступающая со стороны окружающих тканей, приводит к отграничению и образованию соединительнотканной капсулы.

Изложенная точка зрения, выработанная на основании патолого-гистологического изучения секционного и операционного материала, нашла подтверждение и в опытах на животных. Экспериментальные работы, как уже говорилось, были начаты в нашем институте в 1930 г. М. Э. Мандельштамом, который при внутривенном заражении кроликов туберкулезными палочками (бычий тип, штамм Балле) получил общую диссеминацию с обильным высыпанием бугорков в костном мозгу.

Но вместе с тем было подмечено, что у животных, выживающих более месяца после заражения, наблюдается обратное развитие бугорков в костном мозгу при наличии прогрессивного развития туберкулеза в других органах, главным образом в легких.

И. С. Виноградов, участвовавший в этих опытах, обратил внимание на сравнительно меньшую поражаемость селезенки, предложил вводить культуру туберкулезных палочек в селезенку, что повело к более затяжному течению туберкулеза и образованию крупных творожистых очагов в костях, в частности, в позвоночнике, с развитием параличей; это был первый случай экспериментального туберкулезного спондилита со спинномозговыми расстройствами.

Опыты были продолжены и значительно расширены А. Н. Чистовичем, который установил, что метастатические поражения костного мозга встречаются при заражениях, произведенных в разные органы (в яичко, в почки, в печень и др.), но крупные костные очаги чаще всего наблюдаются при заражении в селезенку.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев