Пути перемещения

Внесуставной путь

Прорастая кортикальный слой кости, гранулома переходит на периост, а затем на окружающие мягкие ткани, где в рыхлых соединительнотканных прослойках находит исключительно благоприятную почву для роста по периферии и казеозного перерождения в центре, образующих так называемую решетчатую гранулому с холодным гноем, именуемую натечным абсцессом. Здесь нам важно отметить, что формирование натечных абсцессов содействует отторжению из очага некротических масс, давая тем самым выход наружу инфекционному содержимому самой костной каверны.

Чем шире устанавливается сообщение костной каверны с перифокальными изменениями мягких тканей, тем больше шансов на ликвидацию внутрикостного фокуса, что чаще всего наблюдается при краевом пристеночном положении очага.

Таким пристеночным расположением очага с выходом в мягкие ткани чаще всего объясняются наблюдаемые иногда случаи так называемого самопроизвольного излечения первичных оститов (смотрите рисунок ниже положение -А).

Смотрите рисунок — Схема эволюции первичных оститов и вторичных артритов

Периостальные изменения при этом обычно выражены мало, прорастание и разрушение надкостницы происходят только в области очага, и процесс редко распространяется по надкостнице вдоль кости. Однако в тех случаях, когда первичный фокус занимает пристеночное положение, к кортикальной части кости, где наружную его стенку образует надкостница, процесс может широко захватить последнюю и вызвать образование распространяющегося пластического остеопериостита с дефектом в области очага, где нередко лежит отделившийся секвестр.

В пристеночных фокусах процесс протекает иначе, чем в центральных — со значительно большими реактивными изменениями, но с более благоприятными исходами. Здесь, так же как и при центральном расположении, туберкулезный фокус начинает отграничиваться от остальной кости реактивным барьером, но не внутри кости, а с ее поверхности, образуя ясно очерченные бухтообразные вдавления с более мощным склеротическим валом.

По-видимому, подобный исход пристеночных очагов и послужил поводом для некоторых авторов [Ролье (Rollier), Фуйю-Бюйа (Fouilloux-Buya) и др.] утверждать возможность самоизлечения даже больших гнездных поражений костей.

Такой периферический пристеночный фокус имеет большую наклонность к поверхностному распространению обычно в обратном от сустава направлении. Заходя в область диафиза, он может вызывать значительную периостальную реакцию — костное наслоение с резким краем, иногда в виде шипа, на границе туберкулезного фокуса. В отдельных случаях здесь образуются пристеночные секвестры.

Образование холодного нарыва и последующее рубцовое перерождение мягких тканей могут окончательно ликвидировать процесс, если не затронут сустав или не остается значительная костная полость (в особенности с секвестром), которая сообщается лишь узким горлом с мягкими тканями. Такие пристеночные фокусы чаще располагаются над коленом, на задней поверхности бедренной кости и на передневнутренней поверхности нижней части шейки бедра, нередко распространяясь вниз на межвертельную линию.

Напомним здесь еще о двух типах туберкулезных оститов, значительное отличие которых от только что описанных заключается как раз в особенностях периостальной реакции — чрезмерной или недостаточной.

В диафизах длинных трубчатых костей, где надкостница достигает наибольшей мощности, туберкулезные поражения, правда, крайне редкие, характеризуются гиперпластической периостальной реакцией, придающей кости раздутый вид, что и послужило поводом именовать их spina ventosa diaphysaria (смотрите рисунок ниже).


Больной С. 3 1/2 года

Больной С. 3 1/2 года

Spina ventosadiaphysaria. На рентгенограмме равномерное остеопериостальное утолщение диафиза болбшеберцовой кости с неясным центрально расположенным очагом деструкции.


На диафизах коротких трубчатых костей (пястных, плюсневых фаланг) при обычных spina ventosa у маленьких детей подобная реакция бывает выражена особенно резко и, несмотря на быстроту и обширность центрального некроза, вызывающего часто обширную секвестрацию, устойчивость и целость кости долго сохраняются благодаря указанным периостальным наслоениям (смотрите рисунок ниже).


Больная П. 5 лет

Больная П. 5 лет

Spina ventosa. На рентгенограмме остеопериостальная муфта, окутывающая середину пятой пястной кости. Начальный периостит основной фаланги среднего пальца.


Напротив, в телах позвонков, где нет диференцированной надкостницы, такая пластическая реакция отсутствует и центральные некрозы губчатого вещества, подходя к поверхности, вызывают размягчение кортикального костного остова, уменьшение устойчивости и спадение позвонка.

Здесь также обнаруживается указанная закономерность: почти полное отсутствие каких-либо реактивных явлений даже при наличии значительных внутрикостных очагов, прорыв которых наружу сказывается быстрым нарастанием деструктивных процессов и реактивных изменений в окружающих мягких тканях; наиболее ярким примером таких реактивных нарушений являются спинномозговые расстройства как следствие перифокальных сосудистых изменений.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев

Вперед →