Радикально-профилактические некрэктомии

Радикально-профилактические некрэктомии представляют собой наиболее интересный вид оперативных вмешательств, призванных разрешить важнейшую задачу своевременного предупреждения перехода процесса на сустав.

Однако на пути к осуществлению этой задачи стоят два препятствия диагностического и технического порядка. Вследствие «молчаливого» характера клинического течения первичных оститов и трудностей их распознавания переход на сустав обычно происходит раньше, чем создается возможность для их оперирования.

В тех же случаях, когда такая возможность представляется, нередко наши оперативные приемы оказываются недостаточно совершенными; нам не удается щадящим образом, внесуставно, радикально удалить очаг и добиться его заживления без перехода процесса на сустав. Перед хирургом в данном случае встает три вопроса: когда следует оперировать, какой должен быть избран доступ к очагу и как поступить с костной полостью, остающейся после некрэктомии.

Лучшее время для удаления «первичного» остита — это период «созревания», по нашей терминологии, или «постарения», по терминологии других авторов. Лучших исходов мы можем ожидать, когда внутрикостный очаг надежно отграничивается от окружающих здоровых тканей и когда создается ясный трехслойный тканевой барьер (грануляционный, соединительнотканный, костный) со склеротической каймой на рентгенограмме.

Исключением из этого правила служит либо продолжающийся рост очага в сторону сустава, а следовательно, угроза прорыва, либо пристеночное расположение очага, облегчающее доступ и последующее заживление. Появление натечного абсцесса, с одной стороны, является благоприятным прогностическим признаком внесуставного прорыва очага и уменьшения опасности распространения в сторону сустава, а с другой — облегчает производство операции, поскольку натечный абсцесс обеспечивает верный доступ к очагу (такой натечник надо иссекать).

Доступы предопределяются локализацией очага и топографическими соотношениями. Наибольшие трудности возникают в области тазобедренного сустава, где для ацетабулярных и цервикальных (шеечных) очагов пути различны.

Лучшим доступом к крышке вертлужной впадины служит верхнепередний разрез с отсечением мышц от гребешка и от наружной поверхности переднего отдела подвздошной кости; при этом латеральные очаги оказываются более доступными, чем центральные, а медиоцентральные — вовсе недоступны.

К шеечным очагам ведут уже два пути: либо передний продольный, либо наружный продольный с продольным же рассечением большого вертела и доступом к верхнему и заднему отделам шейки.

 При том и другом доступе главная задача — не вскрыть капсулы, идти внесуставно от основания большого вертела со сдвиганием кверху синовиальной складки. Доступ через большой вертел с образованием костного тоннеля менее целесообразен и показан лишь для задних привертельных больших очагов.

Оперативные доступы к очагам вблизи тазобедренного сустава были разработаны в нашем институте А. М. Смирновой и опубликованы в 1940 г.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев

← Назад