Болевой симптом
Болевой симптом при натечных абсцессах менее определен и мало надежен. Иногда появление и развитие натечника сопровождается самопроизвольными, довольно резкими или даже схваткообразными болями, в большинстве же случаев натечник почти ничем не дает себя знать ни при покое, ни при давлении, ни при движениях.
Местное повышение температуры — более постоянный симптом, который проявляется главным образом при более поверхностных натечных абсцессах, причем скорее в начальных, чем в конечных стадиях. Функциональные нарушения зависят от локализации процесса, в частности, для psoas-абсцесса характерна сгибательная контрактура бедра, при которой затруднено разгибание, но совершенно свободно сгибание. Конечно, когда натечный абсцесс достигает значительной величины, он может чисто механически затруднять движения, точно так же, как в случаях образования его в глубоких мышцах.
Что касается нарушений общего состояния, то о них говорилось выше в связи с токсическими воздействиями холодного гноя.
Диагностика
Диагностика натечных абсцессов ставится на основании совокупности клинических, рентгенологических и лабораторных исследований.
Клинически натечный абсцесс распознается, с одной стороны, на основании определения флюктуирующей припухлости в типических местах, а с другой — на основании учета сопутствующих явлений. Большое значение имеет локализация поражения.
Абсцесс, возникающий из гнездных костных поражений в диафизах и метафизах (первичных оститов), обычно ничем себя не проявляет до тех пор, пока не возникает припухлость и даже размягчение.
Иногда появление натечного абсцесса бывает первым признаком костного очага, который затем и обнаруживается с помощью рентгеновых лучей. Вместе с тем наличие рентгенологически определяемого костного очага заставляет искать и находить натечник при помощи тщательной пальпации.
При спондилитах натечники ведут себя самым различным образом. В одних случаях они возникают и развиваются без всяких болевых симптомов, в других же, наоборот, их появлению, а также первоначальному развитию сопутствуют местные или иррадиирующие боли в связи с вовлечением в перифокальный процесс корешков, нервных стволов и пограничных столбов симпатической нервной системы.
При грудных поражениях это сказывается невралгическими болями, чаще двусторонними, в виде кратковременных или длительных припадков, а также болевыми симптомами разных внутренних органов; при поясничных поражениях — болями по ходу глубоких подвздошных или поясничных мышц (обычно сопровождающихся psoas-контрактурой), успокаивающимися после выявления абсцесса. Реже наблюдаются ишиалгические боли.
При поражениях крупных суставов появление натечного абсцесса нередко знаменует собой переломный момент разгара болезни, ее высший, кульминационный пункт.
Обычно возникновению абсцесса предшествует период (2 — 4 — 6 недель) обострения, нарастания воспалительных явлений в виде болей, контрактур, отечности, изменений общего состояния, повышения температуры. Местно намечается припухлость сустава и отграниченный инфильтрат. В дальнейшем здесь возникает абсцесс, после чего воспалительные явления начинают спадать, хотя деструкция может еще продолжаться.
Такая смена воспалительных изменений, ее две фазы — подъема и спадения — связаны в первый период с формированием около сустава мешотчатой грануломы, что сопровождается прорастанием, некрозом и экссудацией мягких тканей, а во второй — с ослаблением воспалительного напряжения внутри сустава, содержимое которого находит для себя выход в образовавшуюся полость абсцесса. Кроме того, создающийся около сустава новый туберкулезный фокус в мягких тканях как бы содействует отвлечению воспалительных явлений из сустава.
Все перечисленные явления заставляют врача обратить особое внимание на пораженный отдел, произвести тщательные поиски натечника и установить тщательное наблюдение, учитывая возможность появления натечника, если его еще нет.
Обострение местных воспалительных изменений нередко предшествует появлению поздних натечных абсцессов в конце болезни или спустя много времени после затихания процесса. Как уже было сказано, натечник по мере своего созревания приобретает как бы автономное значение, причем основной фокус может затихнуть, а натечник прогрессировать.
Особенное значение имеют рецидивы натечников через меньший или больший срок после их кажущегося затихания.
«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев
