Общие причины, оказывающие влияние на частоту появления свищевых форм

Касаясь общих причин, оказывающих влияние на частоту появления свищевых форм и на их опасность (летальность), я приведу данные О. Н. Заварицкой о последних годах (с 1939 по 1947 включительно).

Из всех взятых за это время на учет больных со свищами оказалось 24,7%, из которых четвертая часть умерла.

Возрастные соотношения представлены в таблице (смотрите таблицу ниже).

ВозрастОбщее число больных в процентахБольные со свищамиЛетальность
в процентах к свищевым  больнымв процентах к общему числу больныхв процентах к свищевым больнымв процентах в общему числу больных
Дети55,626,414,726,27,1
Взрослые44,422,810,028,36,4

Значительно большее различие обнаруживается в отношении локализации.

По этой таблице установить существенную разницу в частоте случаев и тяжести свищевых осложнений у детей и взрослых нельзя.

ЛокализацияБольных всего в процентахИз нихОткрытых форм к общему числу свищевыхЛетальность среди открытых форм
закрытых форм открытых форм к больным со свищами к общему числу больных
Спондилиты
42,779,220,835,845,09,6
Кокситы25,873,626,427,317,94,7
Гониты22,883,616,415,08,51,4
Множественный туберкулез2,444,066,06,445,029,5
Прочие6,342,357,716,010,46,1

В таблице (смотрите таблицу выше) бросается в глаза первенствующее значение спондилитов, на долю которых падает больше трети (35,8%) всех больных со свищами, причем летальность среди них достигает рекордной цифры — 45%; такая же высокая летальность отмечается лишь у больных со множественными поражениями, которых, однако, числилось всего 2,4%.

Эффективность лечения больных за этот период выразилась в весьма скромных положительных результатах. Свищи закрылись у 48,7% больных, а у 41,3% добиться ликвидации свищей не удалось, причем в 27% случаев наступила смерть. Иными словами, ликвидировать свищи удалось лишь в половине всех случаев, а у другой половины больных свищи не закрылись, причем половина из них (следовательно, одна четверть всех больных со свищами) умерла.

За последние 4 года нам удалось добиться некоторого улучшения результатов лечения, а именно: ликвидировать свищи в 55,1% случаев и снизить летальность до 19,7%.

Патогенез и патологическая анатомия свищей

Патогенез

При костно-суставном туберкулезе свищ в громадном большинстве случаев ость следствие прорыва через кожные покровы образовавшегося натечного абсцесса. Сам по себе натечный абсцесс, как уже говорилось, рассматривается нами как распространение туберкулезного процесса из костно-суставного очага по мягким тканям, как вторичный туберкулезный очаг мягких тканей, связанный с разрастанием по рыхлым соединительнотканным прослойкам туберкулезной грануляционной ткани — грануломы.

Последняя, распадаясь в центре, образует фибриноидно-казеозные скопления, постепенно разжижающиеся до состояния гноевидной жидкости, не содержащей гноеродных бактерий и мало содержащей форменных элементов, в частности, полинуклеарных лейкоцитов. Это и есть так называемый «холодный» туберкулезный гной, не обладающий ферментативным действием и могущий в течение неопределенно длительного времени оставаться в организме, не вызывая заметных болезненных явлений.

Наличие пограничного слоя, грануломы, образующей так называемую raembrana pyogenica, с одной стороны, отграничивает скопление «холодного» гноя и создает вокруг него соединительнотканную капсулу, а с другой — содействует дальнейшему накоплению гноевидной жидкости и повышению гидростатического давления на стенки абсцесса, который тем самым оказывает механическое давление на окружающие ткани и, продвигаясь к периферии, подходит к покровам и истончает их.

В таких случаях прорастание грануломы за пределы капсулы может вызвать истончение и изъязвление покровов, в результате чего содержимое абсцесса получает выход наружу. Так образуется свищ, закрытию которого мешает в таких случаях покрывающая его стенки распадающаяся туберкулезная гранулома, а также продолжающееся выделение содержимого полости — туберкулезного гноя. Чем поверхностнее располагается скопление холодного гноя и чем больше напряжение в полости, тем скорее может образоваться изъязвление покровов и свищ.

Неумелые проколы таких абсцессов или их разрезы, открывающие пути для роста грануломы, сплошь и рядом ускоряют образование свища; наоборот, умелая эвакуация жидкого содержимого и своевременное устранение гидростатического давления — напряжения стенок и давления на окружающие ткани (в особенности на покровы) — предупреждают образование свища.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев