Радикальная мастэктомия

Радикальная мастэктомия — самое распространенное вмешательство. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Предложено много типов кожных разрезов. Выбор основан на принципе максимального (не менее 5 см) отступления от пальпируемых границ опухоли. В последнее время предпочтение отдают поперечным и косопоперечным разрезам.

Линии кожных разрезов следует наметить предварительно.
Глубина кожного разреза должна ограничиваться кожей, поверхностной фасцией и очень тонким слоем подкожной жировой клетчатки. Кожу с небольшим слоем клетчатки (толщина этого слоя должна быть минимальной) отсепаровывают медиально до середины грудины, вверх до ключицы, латерально заходя на 2 — 3 см за край широкой мышцы спины и вниз на 3 — 4 см ниже реберной дуги.

Для удобства сепаровки кожных лоскутов по краям кожных разрезов следует наложить шелковые нити-держалки и, отводя кожные лоскуты за них, равномерно довести выделение до указанных границ. По краю отсепарованных лоскутов пересекают подкожную жировую клетчатку и фасции.

Выделение блока начинают от грудины. Обнажив ее середину, отсепаровывают фасцию, покрывающую край большой грудной мышцы и грудины, латерально, обнажают волокна большой грудной мышцы и пересекают их у места прикрепления к грудине (вблизи грудинореберных сочленений), при этом захватывают и перевязывают перфорирующие сосуды. Этим приемом прекращают отток лимфы от молочной железы к парастернальным (интраторакальным) лимфатическим узлам.

Фасцию, покрывающую большую грудную мышцу, пересеченную у ключицы, сдвигают вниз, выделяют грудинореберную порцию мышцы, разделяют по волокнам и пересекают как можно ближе к месту прикрепления на плече. Кзади от пересеченной порции большой грудной мышцы обнажают мощный листок грудиноключичной фасции. Определив ход мышечной вены, рассекают фасцию и обнажают малую грудную мышцу.

Грудные сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Малую грудную мышцу выделяют из фасциального футляра, сдвигая фасции вдоль волокон, и пересекают ближе к месту прикрепления ее к ребрам, так чтобы оставить культю, связанную с клювовидным отростком лопатки, для последующего укрытия сосудистого пучка.

Начиная от места, где подключичная вена, перекрещиваясь с ключицей, уходит под нее, выделяют клетчатку с лимфатическими узлами вдоль сосудисто-нервного пучка. Выделение последней осуществляют тупо и остро вдоль передней и нижней поверхностей вены, не стремясь выделить клетчатку вдоль нервных стволов. Мелкие вены, впадающие в подмышечную, перевязывают (лучше вблизи основного ствола), не оставляя больших культей.

Выделение клетчатки вдоль вены доводят до уровня края широкой мышцы спины. Обнажают подлопаточную мышцу. Клетчатку, находящуюся на ней, вместе с фасцией включают в общий блок. Подлопаточный нерв, артерию и вену, а также длинный грудной нерв при отсутствии метастатических узлов в этой зоне следует сохранить.

Межреберно-плечевой нерв пересекают дважды — у места выхода из третьего межреберья и при переходе на плечо.

Выделив клетчатку подключично-подмышечно-подлопаточной зоны (оставшуюся связанной с грудными мышцами и молочной железой) и обнажив край широкой мышцы спины, захватывают 3 — 4 зажимами фасцию, покрывающую лестничные мышцы, и острым путем отсекают фасцию от зубцов мышцы в медиальном направлении. Далее отсекают волокна большой и малой грудных мышц у места прикрепления их к грудной стенке. В блок входят молочная железа, часть большой и малой грудных мышц, клетчатка и лимфатические узлы. Осуществляют тщательный гемостаз, используя электрокоагуляцию.

В ране оставляют один дренаж, который выводят через контрапертуру кзади и книзу от основного разреза. После сшивания краев раны накладывают наклейку. Мы давно отказались от давящих повязок и практикуем активную аспирацию через дренаж до 4 — 5-го дня. При таком ведении раны реже возникает лимфорея и, кроме того, обеспечивается более свободное дыхание и движение верхней конечностью.

Радикальная мастэктомия может быть выполнена и с помощью электрохирургического метода: вместо режущих инструментов при выполнении тех же этапов операции используют электронож. Однако при выделении клетчатки вдоль сосудисто-нервного пучка электронож не следует применять из-за опасности повреждения вены, развития поздних коагуляционных некрозов ее стенки и кровотечений. Преимущества электрохирургической радикальной мастэктомии заключаются в уменьшении кровоточивости в ходе операции и большей абластичности, в результате чего уменьшается число местных рецидивов.

«Лечение опухолей молочной железы»,
Н.Н.Трапезников, В.П. Летягин

← Назад
Вперед →