Отличительной особенностью терапии метастатического рака молочной железы, проводимой ВОНЦ АМН СССР, от лечения, применяемого за рубежом, является комплексное использование всех терапевтических возможностей: гормонотерапии, лучевой терапии, монохимиотерапии, комбинированной химиотерапии.
До 1978 г. при выборе метода гормонотерапии исходили главным образом из состояния менструально-овариальной функции больных.
При сохраненной менструальной функции и менопаузе продолжительностью до 5 лет производили овариэктомию с последующей гормонотерапией кортикостероидами, а при наличии противопоказаний к кортикостероидам применяли андрогены. При продолжительности менопаузы более 5 — 10 лет проводили гормонотерапию эстрогенами и андрогенами.
В последние годы при лечении больных, находящихся в менопаузе, применяют преимущественно антиэстрогенный препарат тамоксифен.
Выбор вида гормонотерапии иногда определяется локализацией метастатического процесса: при метастазах в печени более широко используют преднизолон или его аналоги, при метастатическом поражении скелета предпочтение отдают андрогенам, особенно препаратам без вирилизирующего эффекта (медротестрона пропионат или пролонгированный препарат — пролотестон).
Мы ориентируемся на содержание РЭ: при уровне РЭ более 10 фмоль/мг опухоль считаем РЭ + и гормоночувствительной. В этих случаях осуществляем гормонотерапию.
При опухолях РЭ — либо не проводим гормонотерапию, либо назначаем преднизолон во время проведения комбинированной химиотерапии.
Из 370 больных, получивших комбинированную химиотерапию и включенных в исследование, было 357 женщин и 13 мужчин. Все больные в прошлом оперированы по поводу рака молочной железы, получали различные виды адъювантной терапии, а некоторые из них лечились по поводу местного рецидива, возникающего на грудной стенке, или регионарных и отдаленных метастазов.
Основными прогностическими факторами при метастатическом раке молочной железы считают локализацию метастатического поражения, продолжительность свободного интервала (без рецидивов и метастазов) и статус эстрогенных рецепторов.
К благоприятным прогностическим факторам относят локализацию метастазов преимущественно в мягких тканях и лимфатических узлах, продолжительность свободного интервала более 2 лет и положительный статус эстрогенных рецепторов.
Неблагоприятными факторами прогноза считают метастазы во внутренних органах и центральной нервной системе, продолжительность свободного интервала менее 2 лет и отрицательный статус эстрогенных рецепторов.
При распределении больных в зависимости от преимущественной локализации метастатического поражения возникли определенные трудности в связи с наличием у большинства больных множественных метастазов в различных органах. Мы выделили три группы пациентов по преимущественной локализации метастазов.
Больных с метастазами в мягких тканях, лимфатических узлах и молочной железе отнесли в группу лиц с локорегионарными метастазами. Затем идет группа больных с множественными метастазами в костях.
Больные с генерализованной формой метастазирования разделены на две подгруппы: с генерализованным метастазированием (при поражении висцеральных органов в сочетании с поражением костей и мягких тканей) и только с висцеральными метастазами. В таблице представлены данные о распределении больных в зависимости от типа метастазирования. У больной, включенной в группу «прочие», имелось только поражение костного мозга.
Распределение больных по типу метастазирования
Метастазы | Число больных | |
абс. | % | |
Локорегионарные | 116 | 31,3 |
Костные | 38 | 10,2 |
Висцеральные | 49 | 13,1 |
Генерализованные | 166 | 45,2 |
Прочие | 1 | 0,2 |
Всего | 370 | 100,0 |
Интервал между мастэктомией и выявлением рецидива заболевания характеризует биологические свойства опухоли. Для быстро растущих опухолей свободный интервал обычно составляет от нескольких месяцев до года, для опухолей с благоприятным течением — более 2 лет.
Примечательно, что 148 (40%) больных, у которых продолжительность свободного интервала была менее 2 лет, составили группу больных с неблагоприятным прогнозом.
«Лечение опухолей молочной железы»,
Н.Н.Трапезников, В.П. Летягин