Деонтологические аспекты оформления и ведения документации

Требование правильного оформления и ведения врачами и сестрами медицинской документации отчасти вытекает из необходимости соблюдения персоналом врачебной тайны. Больные, находящиеся на стационарном лечении, нередко проявляют повышенный интерес к результатам лабораторных, рентгенологических и функциональных исследований, заключениям консультантов, диагностическим и прогностическим суждениям лечащего врача.

У мнительных больных, прошедших не одно лечебное учреждение, которым выставлялись различные диагнозы, такое желание особенно сильно и нередко при всяком удобном случае они стараются заглянуть в историю болезни. Многие медицинские сестры подчас не подозревают, какой вред может нанести самое «невинное» знакомство с медицинской документацией.

Направляя больных на консультацию в другое отделение, на экстракцию зуба, на сложное диагностическое исследование, они нередко ограничиваются тем, что заклеивают историю болезни в бумажный конверт, а то и попросту просят больного спрятать документ под курткой или халатом.

В ряде случаев сестра сопровождает больного, но вместо того, чтобы передать историю болезни, как и больного, что называется с рук на руки, оставляет документ на столе консультанта. Нам не раз приходилось наблюдать, как больные, присланные из другого стационара для эндоскопического исследования с подозрением на опухоль желудка или кишки, внимательно изучали свою историю болезни и приложенные к ней рентгенограммы.

В протоколах рентгенолога можно было встретить описание «кратерообразных язв», «булавоводных утолщений складок», «полиповидных разрастаний», а то и просто «опухолевидных узлов». В записях обходов этих больных содержались императивные рекомендации исключить рак той или иной локализации. Следует решительным образом пресекать всякие действия персонала, могущие привести к знакомству больного со своей историей болезни. Описанные ситуации следует расценивать как результат непонимания основ медицинской этики и деонтологии.

«Медицинская этика», Ю.Д.Павлов

Вперед →