Гипогонадизм с нарушениями половой дифференцировки

Любой форме гермафродитизма сопутствует выраженная инкреторная и герминативная недостаточность яичек. В данном разделе мы остановимся только на двух разновидностях ложного мужского гермафродитизма — синдроме неполной маскулинизации и синдроме Рейфенштейна. Из всех форм мужского псевдогермафродитизма синдром неполной маскулинизации встречается наиболее часто, и при этом синдроме в отличие от других форм, как правило, больных оставляют в мужском поле. Мы рассматриваем нарушения полового развития только у лиц с мужским фенотипом.

Синдром неполной маскулинизации

Под синдромом неполной маскулинизации (СНМ) понимают одну из форм ложного мужского гермафродитизма, при которой нормальный кариотип и яички не обеспечивают правильного развития мужских половых органов, а у части больных не препятствуют образованию влагалища и рудиментарной матки. Э. П. Касаткина (1976) выделяет две разновидности синдрома — СНМ с женскими, половыми протоками и СНМ с мужскими половыми протоками. Мы считаем возможным говорить о синдроме во всех случаях грубого нарушения формирования наружных половых органов даже без выраженной интерсексуальности. Основными клиническими проявлениями синдрома являются резкое недоразвитие полового члена и мошонки, крипторхизм и гипоспадия.

Все три порока, характеризующие СНМ, возникают на стадии внутриутробного развития. Их причины остаются неясными. Нарушение дифференцировки половых протоков вплоть до развития ложного гермафродитизма может быть связано с первичной гипоплазией семенников либо с отсутствием стероидогенных клеток [Brown et al., 1978]. Однако имеются данные о том, что у части больных, так же, как и при синдроме тестикулярной феминизации, клетки Лейдига сохраняют свою активность, а причиной заболевания может служить генетически обусловленное нарушение метаболизма тестостерона, в частности, невозможность его перехода в активную дигидроформу, или недостаточная чувствительность тканей к андрогенам.

Мы наблюдали 17 больных с СНМ, из них у 3 заболевание было семейным. У 16 больных не выявлено отклонений при цитогенетических исследованиях, у одного больного обнаружен аномальный кариотип — 46XY/45X. При хирургической ревизии брюшной полости у этого больного найдены рудиментарные яички, что подтвердило диагноз. Подобные случаи описаны и другими авторами.

У половины наблюдаемых нами больных период внутриутробного развития был неблагополучным: у их матерей выявлялся ранний токсикоз беременных, инфекционные заболевания в первый триместр, по поводу чего они получали антибиотики, салицилаты и другие лекарственные средства.

Двое детей родились преждевременно, у одного из них была выраженная гемолитическая болезнь новорожденных. Учитывая нарушения в строении наружных половых органов и мочеиспускательного канала у всех больных, основную роль в формировании порока, помимо семейной предрасположенности и генетических факторов, следует отвести патологии раннего периода внутриутробного развития.

Как уже указывалось, основное значение в патогенезе СНМ придают первичной недостаточности гонад или тканевому дефекту. Другими словами, у больных с СНМ гипогонадизм носит гипергонадотропный характер. Однако, изучая особенности гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимоотношений у этих больных, мы обнаружили патогенетическую неоднородность синдрома.

Уровни половых и гонадотропных гормонов в сыворотке крови и экскреция с мочой 17КС (М±m) у здоровых детей и больных с синдромом неполной маскулинизации

ПациентВозраст, годыКариотипКровьМоча,17-КС,ммоль/сут
тестостерон, нмоль/лэстрадиол, пмоль/лЛГ,  МЕ/лФСГ,  МЕ/л

Здоровые
5—71,76±0,45100±109,4±0,74,1±0,85,2±0,4
8—102,53±0,6983±1710,8±1,16,2±0,713,9±0,9
11—132,63±0,35106±2311,4±0,910,0±0,821,0±1,0
14—197,15±0,76133±2231,5±5,818,6±1,134,0±1,0
Больные
М-в А.546XY0,31
Ф-в И.547XXY2,4691214,4101,4
Б-р Г.646XY/45Х0,452,611,91,1
А-н А.746XY3,8187,110,1
Б-ов С.846XY0,411055,41,5
Ш-ов В.846XY0,6980281,48,74,2
С-вК.1046XY2,086,05,6
Р-в А.1246XY0,4026,116,4
С-йЮ.1246XY0,8664,311,76,4
Н-ов Б.1246XY12,1119480,427,3
К-вО.1346XY1,4210,02,3
Е-вВ.1446XY1,045,679,5
С-в А.1446XY0,13221,111,74,7
Е-н Г.1546XY1,1460,3117,0
В-н В.1546XY0,9873,7179,47,28
Е-вЕ.1546XY4,1516,08117,0
Е-в С.1946XY7,0962,327,3

У большинства больных базальный уровень тестостерона в сыворотке крови и 17-КС в суточной моче был существенно снижен по сравнению с нормой, у 2 больных (Ф-в И., Е-в С.) концентрация тестостерона находилась в пределах нормы, у двух других (А-н А., Н-ов Б.) была выше нормы.

У подавляющего большинства больных снижено содержание тестостерона, что указывает на явную недостаточность семенников, которая могла послужить причиной нарушения формирования мочеполовой системы при СНМ.

Нормальный и особенно повышенный уровень тестостерона у части больных может отражать низкую чувствительность андрогензависимых тканей к мужскому половому гормону. И тот, и другой вариант соответствуют представлению о патогенезе синдрома, изложенному выше.

Недостаточность яичек может быть результатом их первичного поражения или дефицита гонадотропной стимуляции. Вопреки мнению, что СНМ возникает из-за первичного дефекта семенников, мы обнаружили у части больных гипофизарногонадные взаимоотношения, характерные для гипогонадотропного гипогонадизма. Так, у 6 из 17 больных содержание в крови гонадотропных гормонов было снижено, а функциональная проба с ХГ оказалась у них положительной. Небезынтересно и то, что у некоторых больных изменения в уровне секреции гонадотропных гормонов были разнонаправленными.

Так, у больного Ш-ва В., 8 лет (смотрите таблицу выше), значительно повышен уровень ЛГ и нормален уровень ФСГ, тогда как у Е-на Е., наоборот, высокий уровень ФСГ и низкий ЛГ.

Вероятно, у первого больного имеется преимущественное поражение интерстиция семенников или полное отсутствие стероидогенных клеток, на что есть указание в литературе. У больного с высоким уровнем секреции ФСГ следует предположить дефект преимущественно канальцевого аппарата — места продукции ингибирующего ФСГ фактора.


«Нарушения полового развития у мальчиков»,
П.М.Скородок, О.Н.Савченко