Любой форме гермафродитизма сопутствует выраженная инкреторная и герминативная недостаточность яичек. В данном разделе мы остановимся только на двух разновидностях ложного мужского гермафродитизма — синдроме неполной маскулинизации и синдроме Рейфенштейна. Из всех форм мужского псевдогермафродитизма синдром неполной маскулинизации встречается наиболее часто, и при этом синдроме в отличие от других форм, как правило, больных оставляют в мужском поле. Мы рассматриваем нарушения полового развития только у лиц с мужским фенотипом.
Под синдромом неполной маскулинизации (СНМ) понимают одну из форм ложного мужского гермафродитизма, при которой нормальный кариотип и яички не обеспечивают правильного развития мужских половых органов, а у части больных не препятствуют образованию влагалища и рудиментарной матки. Э. П. Касаткина (1976) выделяет две разновидности синдрома — СНМ с женскими, половыми протоками и СНМ с мужскими половыми протоками. Мы считаем возможным говорить о синдроме во всех случаях грубого нарушения формирования наружных половых органов даже без выраженной интерсексуальности. Основными клиническими проявлениями синдрома являются резкое недоразвитие полового члена и мошонки, крипторхизм и гипоспадия.
Все три порока, характеризующие СНМ, возникают на стадии внутриутробного развития. Их причины остаются неясными. Нарушение дифференцировки половых протоков вплоть до развития ложного гермафродитизма может быть связано с первичной гипоплазией семенников либо с отсутствием стероидогенных клеток [Brown et al., 1978]. Однако имеются данные о том, что у части больных, так же, как и при синдроме тестикулярной феминизации, клетки Лейдига сохраняют свою активность, а причиной заболевания может служить генетически обусловленное нарушение метаболизма тестостерона, в частности, невозможность его перехода в активную дигидроформу, или недостаточная чувствительность тканей к андрогенам.
Мы наблюдали 17 больных с СНМ, из них у 3 заболевание было семейным. У 16 больных не выявлено отклонений при цитогенетических исследованиях, у одного больного обнаружен аномальный кариотип — 46XY/45X. При хирургической ревизии брюшной полости у этого больного найдены рудиментарные яички, что подтвердило диагноз. Подобные случаи описаны и другими авторами.
У половины наблюдаемых нами больных период внутриутробного развития был неблагополучным: у их матерей выявлялся ранний токсикоз беременных, инфекционные заболевания в первый триместр, по поводу чего они получали антибиотики, салицилаты и другие лекарственные средства.
Двое детей родились преждевременно, у одного из них была выраженная гемолитическая болезнь новорожденных. Учитывая нарушения в строении наружных половых органов и мочеиспускательного канала у всех больных, основную роль в формировании порока, помимо семейной предрасположенности и генетических факторов, следует отвести патологии раннего периода внутриутробного развития.
Как уже указывалось, основное значение в патогенезе СНМ придают первичной недостаточности гонад или тканевому дефекту. Другими словами, у больных с СНМ гипогонадизм носит гипергонадотропный характер. Однако, изучая особенности гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимоотношений у этих больных, мы обнаружили патогенетическую неоднородность синдрома.
Уровни половых и гонадотропных гормонов в сыворотке крови и экскреция с мочой 17КС (М±m) у здоровых детей и больных с синдромом неполной маскулинизации
Пациент | Возраст, годы | Кариотип | Кровь | Моча,17-КС,ммоль/сут | |||
тестостерон, нмоль/л | эстрадиол, пмоль/л | ЛГ, МЕ/л | ФСГ, МЕ/л | ||||
Здоровые |
|||||||
5—7 | — | 1,76±0,45 | 100±10 | 9,4±0,7 | 4,1±0,8 | 5,2±0,4 | |
8—10 | — | 2,53±0,69 | 83±17 | 10,8±1,1 | 6,2±0,7 | 13,9±0,9 | |
11—13 | — | 2,63±0,35 | 106±23 | 11,4±0,9 | 10,0±0,8 | 21,0±1,0 | |
14—19 | — | 7,15±0,76 | 133±22 | 31,5±5,8 | 18,6±1,1 | 34,0±1,0 | |
Больные | |||||||
М-в А. | 5 | 46XY | 0,31 | — | — | — | — |
Ф-в И. | 5 | 47XXY | 2,46 | 91 | 214,4 | 101,4 | — |
Б-р Г. | 6 | 46XY/45Х | 0,45 | — | 2,61 | 1,9 | 1,1 |
А-н А. | 7 | 46XY | 3,81 | — | 87,1 | 10,1 | — |
Б-ов С. | 8 | 46XY | 0,41 | 105 | 5,4 | 1,5 | — |
Ш-ов В. | 8 | 46XY | 0,69 | 80 | 281,4 | 8,7 | 4,2 |
С-вК. | 10 | 46XY | 2,08 | — | 6,0 | — | 5,6 |
Р-в А. | 12 | 46XY | 0,40 | — | 26,1 | 16,4 | — |
С-йЮ. | 12 | 46XY | 0,86 | — | 64,3 | 11,7 | 6,4 |
Н-ов Б. | 12 | 46XY | 12,11 | 194 | 80,4 | 27,3 | — |
К-вО. | 13 | 46XY | 1,42 | — | 10,0 | 2,3 | — |
Е-вВ. | 14 | 46XY | 1,0 | — | 45,6 | 79,5 | — |
С-в А. | 14 | 46XY | 0,13 | — | 221,1 | 11,7 | 4,7 |
Е-н Г. | 15 | 46XY | 1,14 | — | 60,3 | 117,0 | — |
В-н В. | 15 | 46XY | 0,98 | — | 73,7 | 179,4 | 7,28 |
Е-вЕ. | 15 | 46XY | 4,15 | — | 16,08 | 117,0 | — |
Е-в С. | 19 | 46XY | 7,09 | — | 62,3 | 27,3 | — |
У большинства больных базальный уровень тестостерона в сыворотке крови и 17-КС в суточной моче был существенно снижен по сравнению с нормой, у 2 больных (Ф-в И., Е-в С.) концентрация тестостерона находилась в пределах нормы, у двух других (А-н А., Н-ов Б.) была выше нормы.
У подавляющего большинства больных снижено содержание тестостерона, что указывает на явную недостаточность семенников, которая могла послужить причиной нарушения формирования мочеполовой системы при СНМ.
Нормальный и особенно повышенный уровень тестостерона у части больных может отражать низкую чувствительность андрогензависимых тканей к мужскому половому гормону. И тот, и другой вариант соответствуют представлению о патогенезе синдрома, изложенному выше.
Недостаточность яичек может быть результатом их первичного поражения или дефицита гонадотропной стимуляции. Вопреки мнению, что СНМ возникает из-за первичного дефекта семенников, мы обнаружили у части больных гипофизарногонадные взаимоотношения, характерные для гипогонадотропного гипогонадизма. Так, у 6 из 17 больных содержание в крови гонадотропных гормонов было снижено, а функциональная проба с ХГ оказалась у них положительной. Небезынтересно и то, что у некоторых больных изменения в уровне секреции гонадотропных гормонов были разнонаправленными.
Так, у больного Ш-ва В., 8 лет (смотрите таблицу выше), значительно повышен уровень ЛГ и нормален уровень ФСГ, тогда как у Е-на Е., наоборот, высокий уровень ФСГ и низкий ЛГ.
Вероятно, у первого больного имеется преимущественное поражение интерстиция семенников или полное отсутствие стероидогенных клеток, на что есть указание в литературе. У больного с высоким уровнем секреции ФСГ следует предположить дефект преимущественно канальцевого аппарата — места продукции ингибирующего ФСГ фактора.
«Нарушения полового развития у мальчиков»,
П.М.Скородок, О.Н.Савченко