Гипогонадизм с нарушениями половой дифференцировки

Любой форме гермафродитизма сопутствует выраженная инкреторная и герминативная недостаточность яичек. В данном разделе мы остановимся только на двух разновидностях ложного мужского гермафродитизма — синдроме неполной маскулинизации и синдроме Рейфенштейна. Из всех форм мужского псевдогермафродитизма синдром неполной маскулинизации встречается наиболее часто, и при этом синдроме в отличие от других форм, как правило, больных оставляют в мужском поле. Мы рассматриваем нарушения полового развития только у лиц с мужским фенотипом.

Синдром неполной маскулинизации

Под синдромом неполной маскулинизации (СНМ) понимают одну из форм ложного мужского гермафродитизма, при которой нормальный кариотип и яички не обеспечивают правильного развития мужских половых органов, а у части больных не препятствуют образованию влагалища и рудиментарной матки. Э. П. Касаткина (1976) выделяет две разновидности синдрома — СНМ с женскими, половыми протоками и СНМ с мужскими половыми протоками. Мы считаем возможным говорить о синдроме во всех случаях грубого нарушения формирования наружных половых органов даже без выраженной интерсексуальности. Основными клиническими проявлениями синдрома являются резкое недоразвитие полового члена и мошонки, крипторхизм и гипоспадия.

Все три порока, характеризующие СНМ, возникают на стадии внутриутробного развития. Их причины остаются неясными. Нарушение дифференцировки половых протоков вплоть до развития ложного гермафродитизма может быть связано с первичной гипоплазией семенников либо с отсутствием стероидогенных клеток [Brown et al., 1978]. Однако имеются данные о том, что у части больных, так же, как и при синдроме тестикулярной феминизации, клетки Лейдига сохраняют свою активность, а причиной заболевания может служить генетически обусловленное нарушение метаболизма тестостерона, в частности, невозможность его перехода в активную дигидроформу, или недостаточная чувствительность тканей к андрогенам.

Мы наблюдали 17 больных с СНМ, из них у 3 заболевание было семейным. У 16 больных не выявлено отклонений при цитогенетических исследованиях, у одного больного обнаружен аномальный кариотип — 46XY/45X. При хирургической ревизии брюшной полости у этого больного найдены рудиментарные яички, что подтвердило диагноз. Подобные случаи описаны и другими авторами.

У половины наблюдаемых нами больных период внутриутробного развития был неблагополучным: у их матерей выявлялся ранний токсикоз беременных, инфекционные заболевания в первый триместр, по поводу чего они получали антибиотики, салицилаты и другие лекарственные средства.

Двое детей родились преждевременно, у одного из них была выраженная гемолитическая болезнь новорожденных. Учитывая нарушения в строении наружных половых органов и мочеиспускательного канала у всех больных, основную роль в формировании порока, помимо семейной предрасположенности и генетических факторов, следует отвести патологии раннего периода внутриутробного развития.

Как уже указывалось, основное значение в патогенезе СНМ придают первичной недостаточности гонад или тканевому дефекту. Другими словами, у больных с СНМ гипогонадизм носит гипергонадотропный характер. Однако, изучая особенности гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимоотношений у этих больных, мы обнаружили патогенетическую неоднородность синдрома.

Уровни половых и гонадотропных гормонов в сыворотке крови и экскреция с мочой 17КС (М±m) у здоровых детей и больных с синдромом неполной маскулинизации

Пациент Возраст, годы Кариотип Кровь Моча,17-КС,ммоль/сут
тестостерон, нмоль/л эстрадиол, пмоль/л ЛГ,  МЕ/л ФСГ,  МЕ/л

Здоровые
5—7 1,76±0,45 100±10 9,4±0,7 4,1±0,8 5,2±0,4
8—10 2,53±0,69 83±17 10,8±1,1 6,2±0,7 13,9±0,9
11—13 2,63±0,35 106±23 11,4±0,9 10,0±0,8 21,0±1,0
14—19 7,15±0,76 133±22 31,5±5,8 18,6±1,1 34,0±1,0
Больные
М-в А. 5 46XY 0,31
Ф-в И. 5 47XXY 2,46 91 214,4 101,4
Б-р Г. 6 46XY/45Х 0,45 2,61 1,9 1,1
А-н А. 7 46XY 3,81 87,1 10,1
Б-ов С. 8 46XY 0,41 105 5,4 1,5
Ш-ов В. 8 46XY 0,69 80 281,4 8,7 4,2
С-вК. 10 46XY 2,08 6,0 5,6
Р-в А. 12 46XY 0,40 26,1 16,4
С-йЮ. 12 46XY 0,86 64,3 11,7 6,4
Н-ов Б. 12 46XY 12,11 194 80,4 27,3
К-вО. 13 46XY 1,42 10,0 2,3
Е-вВ. 14 46XY 1,0 45,6 79,5
С-в А. 14 46XY 0,13 221,1 11,7 4,7
Е-н Г. 15 46XY 1,14 60,3 117,0
В-н В. 15 46XY 0,98 73,7 179,4 7,28
Е-вЕ. 15 46XY 4,15 16,08 117,0
Е-в С. 19 46XY 7,09 62,3 27,3

У большинства больных базальный уровень тестостерона в сыворотке крови и 17-КС в суточной моче был существенно снижен по сравнению с нормой, у 2 больных (Ф-в И., Е-в С.) концентрация тестостерона находилась в пределах нормы, у двух других (А-н А., Н-ов Б.) была выше нормы.

У подавляющего большинства больных снижено содержание тестостерона, что указывает на явную недостаточность семенников, которая могла послужить причиной нарушения формирования мочеполовой системы при СНМ.

Нормальный и особенно повышенный уровень тестостерона у части больных может отражать низкую чувствительность андрогензависимых тканей к мужскому половому гормону. И тот, и другой вариант соответствуют представлению о патогенезе синдрома, изложенному выше.

Недостаточность яичек может быть результатом их первичного поражения или дефицита гонадотропной стимуляции. Вопреки мнению, что СНМ возникает из-за первичного дефекта семенников, мы обнаружили у части больных гипофизарногонадные взаимоотношения, характерные для гипогонадотропного гипогонадизма. Так, у 6 из 17 больных содержание в крови гонадотропных гормонов было снижено, а функциональная проба с ХГ оказалась у них положительной. Небезынтересно и то, что у некоторых больных изменения в уровне секреции гонадотропных гормонов были разнонаправленными.

Так, у больного Ш-ва В., 8 лет (смотрите таблицу выше), значительно повышен уровень ЛГ и нормален уровень ФСГ, тогда как у Е-на Е., наоборот, высокий уровень ФСГ и низкий ЛГ.

Вероятно, у первого больного имеется преимущественное поражение интерстиция семенников или полное отсутствие стероидогенных клеток, на что есть указание в литературе. У больного с высоким уровнем секреции ФСГ следует предположить дефект преимущественно канальцевого аппарата — места продукции ингибирующего ФСГ фактора.


«Нарушения полового развития у мальчиков»,
П.М.Скородок, О.Н.Савченко

Вперед →