Роль недостаточной продукции плацентарного гонадотропина в генезе крипторхизма

Наконец, в генезе крипторхизма нельзя исключить роль недостаточной продукции плацентарного гонадотропина. Нарушением функции плаценты часто сопровождается осложненная беременность.

Все разобранные выше варианты патогенеза крипторхизма, несомненно, следует учитывать при лечении таких детей. Принимают во внимание несколько основных моментов.

Срок лечения

Обширную сводку литературы по этому вопросу приводят в монографиях М. А. Жуковский (1982) и В. Блунк (1981). Прослеживается четкая тенденция к расширению показаний к лечению в раннем возрасте. Так, если до середины 60-х годов большинство авторов рекомендовали воздерживаться от коррекции до 10 — 11-летнего возраста, то уже в начале 70-х годов считали необходимым низводить яички в среднем в 5 лет.

Однако гистологически в яичках, которые не опущены в мошонку до 2 — 3 лет, установлены дегенеративные изменения, главным образом в канальцевой части. В связи с этим многие врачи стали рекомендовать раннее, в 2 года и даже раньше, лечение крипторхизма. Подобные предложения можно найти и в Методических рекомендациях МЗ СССР, и в монографии В. Блунка (1981), и в работах других авторов [Васюкова Е. А. и и др., 1982]. Зарубежные авторы обсуждали вопрос о возможности хирургического лечения больных и показаниях к нему сразу после рождения, однако эта идея не нашла широкой поддержки.

На первый взгляд, имеются весьма убедительные доводы в пользу очень раннего начала лечения крипторхизма. Однако два обстоятельства не принимаются во внимание сторонниками этого метода. Во-первых, морфологические изменения в неопустившихся гонадах не обязательно вызваны высоким стоянием яичек, они могут быть проявлением первичного поражения гонад, приведшего к крипторхизму. Вероятно, изучение биоптатов, полученных у детей моложе 2 лет, сможет выявить те же нарушения в семенниках, что и у более старших детей. Во всяком случае, этот вопрос требует дальнейшего изучения. Во-вторых, не учитывается, что в раннем возрасте ткань яичек относительно инертна и не способна в достаточной степени ответить на гонадотропную стимуляцию в связи с незрелостью специфических рецепторов. Сроки начала лечения зависят от возможности получить положительные результаты.

Мы полагаем, что гормональную терапию можно начинать в возрасте, в котором возможен ее выраженный эффект. По нашим наблюдениям, у всех больных, леченных ХГ до 4-летнего возраста, не было удовлетворительных результатов. Близкие к нашим выводы делают и М. А. Жуковский с соавт. (1980а). Эффективность терапии значительно повышается у мальчиков старше 6 лет, что мы связываем с физиологическим увеличением чувствительности тканей яичек к гонадотропной стимуляции, отмеченным нами при обследовании здоровых детей.

Показания к хирургическому лечению

Все случаи сочетания ретенции яичка с паховой грыжей или водянкой яичка лечат хирургическим методом. В этом единодушны все авторы. Другим показанием служит выраженный анатомический дефект, препятствующий опусканию яичка особенно при одностороннем крипторхизме. Третьим показанием можно считать безуспешность одного, максимум двух курсов консервативного лечения любой патогенетической формы крипторхизма.

Относительным показанием к хирургическому лечению является гипергонадотропная и нормогонадотропная формы крипторхизма, так как эффективность терапии ХГ у этих больных невысока. Дифференциальная диагностика всех форм крипторхизма надежно осуществляется с помощью функциональной пробы с 3-дневным введением ХГ и определения уровней гонадотропных гормонов в крови.

После безуспешной попытки вывести яичко у больных с односторонним крипторхизмом его следует удалить, так как неопущенный семенник склонен к малигнизации, а также неблагоприятно воздействует на сперматогенез в нормально расположенном яичке.

Показания и тактика консервативного лечения

Все авторы, изучавшие эффективность гормональной терапии, исследовали ее зависимость от локализации яичек. Мы получили лучшие результаты при паховом крипторхизме по сравнению с брюшной формой.

Зависимость эффективности лечения крипторхизма ХГ от формы заболевания

Формы крипторхизмаСуммарная доза ХГ,тыс. ЕДБольные с положительным эффектом лечения, %
IКлиническиедвусторонний крипторхизм односторонний крипторхизм14,44±1,0751,16
15,741±1,11 47,83
IIАнатомическиекрипторхизм с паховой ретенцией яичек крипторхизм с абдоминальной ретенцией яичек14,70±0,9560,7
12,10±1,24 26,7
IIIПатогенетическиегипогонадотропный крипторхизм с пониженной продукцией ЛГ и ФСГгипогонадотропный крипторхизм с преимущественным дефицитом ФСГ гипергонадотропный крипторхизм нормогонадотропный крипторхизм11,81±0,7468,7
11,19±0,7336,4
17,41±0,4735,4
11,28±1,16 26,9

Другие исследователи приводят сходные данные. М. А. Жуковский, Т. Л. Кураева (1980) отметили лучшие результаты консервативного лечения при двустороннем крипторхизме, хотя David с соавт. (1978) не нашли существенных различий в эффективности терапии ХГ больных с односторонним и двусторонним дефектом. Противоречивость результатов этих авторов в известной степени объясняется тем, что, учитывая анатомическую форму болезни, они не принимали во внимание патогенетическую гетерогенность крипторхизма.

В основе нашей тактики лечения крипторхизма лежит дифференцированный подход к терапии в зависимости от патогенетического варианта болезни. Мы придаем этому фактору гораздо большее значение, чем анатомическому или клиническому варианту ретенции. Как было показано выше, вне зависимости от локализации неопустившихся яичек при одностороннем и двустороннем крипторхизме гипофизарно-гонадные взаимоотношения, определяющие патогенетическую сущность гормонально-зависимой разновидности заболевания, могут быть идентичными.

Прежде всего показанием к терапии гонадотропными препаратами является гипогонадотропный вариант крипторхизма.

При этой форме нами отмечена наибольшая эффективность такого лечения. Однако гипогонадотропный крипторхизм также неоднороден: он может быть обусловлен снижением продукции ЛГ и ФСГ, но встречаются больные и с дефицитом только ФСГ.

Смотрите таблицу — Уровни гоиадотропных гормонов, и тестостерона в сыворотке крови у больных крипторхизмом и псевдоретенцией яичек (М±m)

В первом случае лечение препаратами ХГ более успешно, чем во втором. Комбинированное лечение ХГ и МПГ больных крипторхизмом с дефицитом ФСГ дало гораздо лучшие результаты.

Псевдоретенция яичек, по нашим данным, у детей младшего возраста не сопровождается снижением продукции тестостерона и поэтому не нуждается в гормональной терапии. Однако у мальчиков старше 10 лет уровень тестостерона в крови уже статистически достоверно ниже, чем в норме, что указывает на прогрессирующую тестикулярную Недостаточность у детей с ложным крипторхизмом.

В возрасте старше 12 лет при сохраняющейся псевдоретенции возникают показания к терапии ХГ в сочетании с анаболическими стероидами по принципам коррекции задержки полового развития. Более раннее начало гормонального лечения у этих лиц по сравнению с другими мальчиками, имеющими отставание в половом развитии, определяется неблагоприятными условиями функционирования и развития семенников, находящихся вне мошонки.

При гипергонадотропном и нормогонадотропном крипторхизме терапия ХГ малоэффективна. Ее можно провести в качестве предоперационной подготовки или пробного лечения, так как у некоторых больных применение ХГ может оказаться успешным.

Обычно мы используем препараты ХГ в дозе 750 — 1000 ЕД/м2, МПГ — 50 ЕД/м2, вводя их 2 раза в неделю внутримышечно в течение 5 — 6 нед. Дозы ХГ, близкие к этим, рекомендуют и другие авторы [Жуковский М. А., 1981; Блунк В., 1981]. Можно вводить ХГ в полость пахового канала, при этом дозу препарата уменьшают вдвое. Эффективность такого метода не имеет больших преимуществ перед внутримышечным введением, но допускает уменьшение курсовой дозы ХГ. Особенно часто мы пользуемся этим методом при одностороннем крипторхизме.

Предпринимаются попытки лечения гипергонадотропного крипторхизма синтетическими препаратами гонадолиберина.


«Нарушения полового развития у мальчиков»,
П.М.Скородок, О.Н.Савченко