Кровотечения из пищеварительного тракта (дифференциальный диагноз)

При дифференциальном диагнозе с кровотечениями из желудочно-кишечного тракта имеет значение указание на прежде перенесенное заболевание печени, желтуху, наличие у больного-увеличения печени и селезенки, асцита, расширенных вен передней брюшной стенки, функциональных нарушений печени.

Трудности возникают потому, что в ранние периоды цирроза печени, особенно при атрофическом циррозе, печень не всегда доступна пальпации, расширение вен передней брюшной стенки при портальной гипертонии может отсутствовать даже в случае варикозного расширения вен пищевода; при хорошем развитии коллатеральной венозной сети увеличение селезенки и асцит также могут отсутствовать. В настоящее время имеется возможность с помощью спленопортографии уточнить вопрос о характере и о внутри- или внепеченочной локализации препятствия портальному оттоку, что имеет решающее значение при выборе наиболее рационального способа лечения. Приводим пример смертельного кровотечения из вен пищевода.

Больной А., 25 лет, поступил в клинику по поводу желудочного кровотечения. В анамнезе 6 лет назад желтуха. Заболевание началось за месяц до поступления с озноба, повышения температуры, в последующем развилась желтушность. Питание понижено, у реберной дуги пальпируется плотный край печени.

Селезенка увеличена, плотна. В кале реакция на стеркобилин, в моче — на желчные пигменты и уробилин положительная.

Кровь: умеренная анемия, лейкопения, сдвиг нейтрофилов влево, тромбоцитопения. Билирубин 2,2 мг%, реакция прямая, замедленная. В течение последующих дней повторная кровавая рвота, дегтеобразный жидкий стул. Развилось крайне тяжелое состояние.

Отсутствие язвенного анамнеза и каких-либо указаний на желудочное заболевание не давало основания относить кровопотерю за счет кровотечения из язвы. Кроме того, наличие желтухи, увеличенной плотной селезенки, указания на желтуху в прошлом говорили о правомерности диагноза цирроза печени и, следовательно, кровотечения из варикозно расширенных вен нижней части пищевода.

Уточняя диагноз, нужно было на основании лихорадочного течения болезни и озноба остановиться на холангиогенном (вторичном, билиарном) циррозе печени. Наличие желтухи с прямой реакцией на билирубин и лихорадочного течения позволило исключить геморрагический диатез как причину кровотечения, хотя и имелась значительная тромбопения. Все меры консервативного лечения оказались недейственными. Больной погиб от повторного кровотечения. На вскрытии обнаружен хронический холецистит и перихолецистит, хронический гепатит с переходом в цирроз.

«Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн

← Назад
Вперед →