Уход за больным в коматозном состоянии (к диагнозу)

Если больной поступил под наблюдение в состоянии развернутой комы, распознавание заболевания, вызвавшего это состояние, нередко представляет большую трудность. Диагноз приходится ставить часто при отсутствии анамнестических данных и в условиях, неблагоприятных для обследования больного.

Необходимо подробно и обстоятельно опросить сопровождающих больного лиц о том, когда наступило коматозное состояние, при каких обстоятельствах, наступило ли оно внезапно или развивалось постепенно, не предшествовало ли ему падение, ушиб, не было ли попыток к самоубийству, не было ли в предшествовавшие дни острого заболевания: гриппа, желтухи, малярии или неопределенного лихорадочного состояния, какие заболевания были в прошлом.

Особенно важно, не страдал ли заболеванием почек, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, эпилепсией, не было ли в прошлом подобного же бессознательного состояния, не было ли судорог, рвоты. Если коматозное состояние развивалось постепенно, каковы были жалобы больного в прекоматозном периоде. Нужно осмотреть вещи больного, в которых нередко можно обнаружить ценные для диагноза медицинские документы, остатки яда и т. п.

Распознавание облегчается тем, что различные виды комы хотя и объединяются общим признаком — бессознательным состоянием, но различаются по некоторым частным проявлениям. Для некоторых видов комы характерен ряд симптомов, на основании которых можно установить правильный диагноз. Уже при осмотре больного можно обнаружить важные диагностические признаки. Резкая бледность заставляет предположить кровопотерю как причину коматозного состояния (это может быть и внутреннее кровотечение) или заболевание системы крови.

Бледность характерна для уремической комы, для циркуляторного коллапса. Резкий цианоз характерен для гиперкапнической или асфиксической комы у сердечного или сердечно-легочного больного, при утоплении, удушении.

Цианотичен больной после судорожного приступа — эклампсического, эпилептического. Гиперемировано лицо при отравлении атропином или окисью углерода, при диабетической коме, возможна и лихорадочная гиперемия — в каждом из этих случаев гиперемия имеет свои особенности. Повернутая в сторону голова больного заставляет предположить возможность инсульта, откинутая назад в описто-тонусе — менингит, столбняк, но такое же положение может быть и при истерии. Хрипящее дыхание и перекошенный рот бывают при апоплексии.

Чейн-стоксово, куссмаулево дыхание указывает на нарушения в центральной нервной системе токсического или сосудистого происхождения. Птоз век заставляет думать об отравлении атропином, о ботулизме. Отклонение глаз в сторону может указывать на очаг поражения в мозгу. Резкое расширение зрачков наблюдается при отравлении атропином вследствие раздражения симпатического нерва при резкой боли (травма, колики), при базедовой болезни.

Резкое сужение зрачков отмечается при отравлении морфином или пилокарпином — антагонистом атропина. Синдром Горнера (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока) направляет внимание на поражение центральной нервной системы или повреждение шейных позвонков (травма, опухоль). Симптом анизокории указывает на возможность поражения центральной нервной системы. Отсутствие реакции зрачков на свет свидетельствует о глубине коматозного состояния.

Реакция зрачков на свет не определяется при отравлении атропином, а также во время и после судорожного приступа, эклампсического, эпилептического. Мягкие на ощупь глазные яблоки у больного сахарным диабетом указывают на гипергликемическую кому, нормальный тонус глаз — на гипогликемическую кому. Для исследования больного нужно раздеть полностью. Немало ошибочных диагнозов связано с игнорированием этого правила. У обнаженного больного сразу заметны отеки, сыпь, кровоизлияния, увеличение живота.

При исследовании сердца чрезвычайная брадикардия выявляет синдром Эдемса — Стокса, шум трения перикарда наблюдается при уремии, иногда при инфаркте миокарда как причины кардиоваскулярной комы. Увеличение или уменьшение печени говорят о возможности печеночной комы, увеличение селезенки — об инфекционной коме или связанной с патологией системы крови.

Отсутствие физиологических рефлексов (коленных, ахилловых, брюшной стенки) свидетельствует о глубоком угнетении центральной нервной системы. Патологический рефлекс Бабинского указывает на органическое поражение центральной нервной системы, асимметрия мышечного тонуса — на апоплексию. Минимальные лабораторные и инструментальные исследования, доступные в условиях неотложности (измерение артериального давления, анализ мочи, крови), позволяют получить необходимые дополнительные данные.

Нами приведена сводная таблица, характеризующая различные коматозные состояния. Естественно, таблица не может отразить всего разнообразия форм и течения коматозных состояний и имеет значение только при необходимости быстрой ориентировки. Следует иметь в виду, что характерные для данной комы симптомы в далеко зашедших случаях обычно стираются, особенно в финальных состояниях.

Например, повышенный мышечный тонус, усиленные сухожильные рефлексы, менингеальные признаки, высокое артериальное давление сменяются резкой гипотонией, ослаблением или отсутствием рефлексов, падением артериального давления, характерное для некоторых коматозных состояний сужение зрачков — их расширением, большое дыхание — частым и поверхностным и т. д.

«Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн

← Назад
Вперед →