Грудная жаба и инфаркт миокарда (ошибки диагностики)

Больная Ш., 58 лет, направлена в больницу с диагнозом прободной язвы желудка. Заболела 3 дня назад, появились острые боли в подложечной области и в правом подреберье, несколько раз была рвота.

При поступлении жалуется на боли в подложечной области с иррадиацией в левую лопатку и левую руку. Состояние тяжелое. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения, мерцательная аритмия, через час ритм нормальный. Живот вздут, при пальпации болезненный, брюшная стенка напряжена, особенно в правом подреберье, симптомы Ортнера и Щеткина — Блюмберга положительные по всему животу.

Анализ крови: л. 20 000, п. 10%, с. 70%, лимф. 16%, мон. 4%.

Заключение: перитонит, острый холецистит. Произведена лапаротомия, при которой никаких изменений в брюшной полости не обнаружено. После операции состояние больной оставалось крайне тяжелым. На 3-й день развился инсульт. Электрокардиограмма, сделанная с большим опозданием, выявила инфаркт задней стенки сердца. На 8-й день наступила внезапная смерть.

При вскрытии обнаружен тромбоз правой венечной артерии, обширный инфаркт задней стенки левого и правого желудочков, разрыв стенки правого желудочка, тампонада сердца. Можно было избежать диагностической ошибки, которая привела к лапаротомии у больной инфарктом миокарда, если бы все внимание не было направлено исключительно на состояние брюшной полости.

Не получили должной оценки ни жалобы больной (отдача болей в левую руку и левую лопатку), ни самый факт пароксизма мерцательной аритмии. Ошибка произошла потому, что у врачей даже не возникала мысль о возможности инфаркта миокарда.

Иногда при инфаркте миокарда рефлекторно или в связи с парезом сосудов брюшной полости развивается резкое вздутие кишечника, иной раз задержка стула и газов, что служит поводом для ошибочного диагноза непроходимости кишечника. Иногда больных инфарктом миокарда ошибочно направляют в неврологическое отделение. Первый момент болевого приступа при инфаркте в ряде случаев вызывает головокружение, рвоту, кратковременную потерю сознания.

В единичных, крайне тяжелых случаях больной, не приходя в сознание, впадает в кому с арефлексией, параличами, расстройством функции сфинктеров и т. д., т. е. с симптомами, симулирующими мозговое заболевание.

Известны случаи одновременного развития коронарного и мозгового тромбоза или кровоизлияния. Чаще же возникают гемодинамическиё расстройства в центральной нервной системе рефлекторного порядка или вследствие общих нарушений кровообращения.

В таких случаях для диагноза инфаркта миокарда могут иметь значение следующие моменты:
предвестники инфаркта в течение последних дней, недель, характерные для инфаркта боли в момент, непосредственно предшествовавший потере сознания, при инсульте нет оснований для возникновения такого рода болей, нередко предшествовавший развитию коматозного состояния коллапс, коматозное состояние при инсульте наступает сразу в момент апоплексии, при инфаркте миокарда — частый малый пульс и низкое артериальное давление, при геморрагическом инсульте пульс редкий, артериальное давление обычно высокое.

И, наконец, гипертонический криз, протекая в основном с церебральными симптомами, иногда осложняется развитием инфаркта миокарда, который нередко на общем фоне мозговых явлений остается нераспознанным.

«Неотложные состояния в клинике внуренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн

← Назад
Вперед →