Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (дифференциальный диагноз)

Затруднения могут появиться при дифференциальном диагнозе с аппендицитом, тем более что при прободении язвы двенадцатиперстной кишки боль и мышечное напряжение иногда локализуются преимущественно в правой подвздошной области. За гастродуоденальную перфорацию говорит внезапность и большая интенсивность болей с самого начала, локализация их в правом верхнем квадранте живота и подложечной области, желудочное заболевание в анамнезе. При остром аппендиците боли нарастают постепенно.

Если перфорация наступает при аппендиците, боль не носит такого внезапного «кинжального» характера. При аппендиците боли и напряжение брюшной стенки максимально выражены в правом нижнем квадранте живота. При развитии общего перитонита, когда живот равномерно вздут и напряжен, также может возникнуть мысль об аппендиците как об исходном заболевании.

В подобных случаях дифференциальный диагноз труден, однако независимо от причины перитонита больной нуждается в немедленной операции. У женщин такие же боли могут быть вызваны разрывом трубы при внематочной беременности. Боли при этом менее продолжительные, часто сопровождаются обморочным состоянием и другими симптомами острой анемизации. Когда под наблюдение поступает больной с уже развившимся прободным перитонитом, трудно иногда решить, возник ли перитонит от прободения язвы, холецистита или от непроходимости кишок.

При печеночной и почечной колике боли могут быть также сильны, но напряжения брюшной стенки обычно не бывает. Необходимо помнить следующий важный симптом: при прободении больной старается сохранить неподвижность, при почечной и печеночной колике мечется в постели, не находит себе места. Внезапные резкие боли и напряжение брюшной стенки могут быть при расслаивающей аневризме аорты, однако в этом случае брюшные симптомы менее выражены, отсутствует резкая болезненность при пальпации, печеночная тупость сохранена, и в то же время имеются признаки нарушения кровоснабжения той или другой конечности, почек и т. д.

Необходимо подчеркнуть, что при наличии даже подозрения на прободную язву больной должен быть оперирован. Результаты оперативного лечения прободной язвы определяются сроком вмешательства. Исход операции зависит не столько от оперативной техники, сколько от своевременности операции. Поэтому ранняя диагностика имеет решающее значение.

Судьба больного находится в руках того врача, который первым видел этого больного, сумел поставить диагноз или хотя бы заподозрить прободение и немедленно направил больного в стационар. Если предполагается прикрытое прободение, рассчитывать на благополучный исход нельзя, тем более что само закрытие прободного отверстия часто неполное и в условиях брюшной полости весьма непрочное.

Поэтому тактика при прикрытом прободении в первые часы должна быть такая же, как при всяком гастродуоденальном прободении, т. е. больного необходимо срочно оперировать. Если же прошел значительный срок после прободения и имеются основания предположить, что прободное отверстие прочно закрылось, можно решиться на выжидание. Когда прикрытое прободение заканчивается образованием местного перитонита, также необходимо оперативное вмешательство.

«Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн

← Назад
Вперед →