Дифференциальный диагноз с острыми воспалительными заболеваниями носа, носоглотки, глотки ввиду характерного внешнего вида папиллом, который не вызывает сомнений, проводится исключительно редко.
У детей чаще всего дифференциальный диагноз проводится с дифтерийным крупом, подсвязочным ларингитом и наличием инородного тела. На трудность в некоторых случаях дифференциального диагноза между дифтерией и папилломой гортани у детей указывали Е. С. Златопольская, Д. И. Зимонт, В. К. Супрунов, Е. 3. Мирошникова.
Дифференциально-диагностическую таблицу между дифтерийным крупом и папилломатозом гортани, основанную на симптомах заболевания и данных ларингоскопии, предложил В. Ф. Ундриц (1950). Известно, что заболевание дифтерией гортани характеризуется повышением температуры и прогрессирующим ухудшением общего состояния, лающим кашлем, который в дальнейшем делается беззвучным, афонией, сопровождающейся затрудненным дыханием.
При ларингоскопии в области голосовых складок и подскладочного пространства видны пленки грязно-серого цвета, плотно спаянные с подлежащими тканями. Эти клинические данные исключают диагноз папилломы. У 2 наблюдавшихся нами детей (2 лет 4 месяцев и 2 лет 8 месяцев) возникло некоторое затруднение при установлении диагноза. Было неясно, имеет ли место папилломатоз или дифтерия гортани, тем более что у детей новообразования были белого цвета.
Медленное течение болезни, отсутствие температурной реакции, а главное прямая ларингоскопия способствовали установлению истинного диагноза — папилломы гортани. При биопсии был подтвержден клинический диагноз.
У детей дифференциальный диагноз проводится также с острым подсвязочным ларингитом и отечным ларингитом, которые сопровождаются приступами затрудненного дыхания. Однако анамнез и клиническое течение острого подсвязочного и отечного ларингита позволяют отличить эти заболевания от папиллом гортани.
Ложный круп вследствие анатомических особенностей строения гортани наблюдается главным образом у детей в возрасте от 2 до 7 лет. У ребенка, страдающего острым, подострым ринофарингитом, ночью внезапно начинается громкий лающий кашель, сопровождающийся тяжелой инспираторной одышкой. Одновременно наблюдается втяжение яремной ямки и эпигастральной области, губы становятся цианотичными. Голос сохранен во время приступа или бывает несколько охриплым.
Температура нормальная или субфебрильная. Утром состояние ребенка удовлетворительное. При ларингоскопии под голосовыми складками видны красноватые валики отечной, гиперемированной слизистой оболочки подскладочного пространства, которые суживают просвет гортани. Острый подсвязочный ларингит проходит при проведении противовоспалительного лечения.
Д. И. Зимонт указывал, что у некоторых больных наблюдается подострый подсвязочный ларингит. Для последнего характерны медленно нарастающие явления сужения голосовой щели и незначительное, а иногда и полное отсутствие внезапных приступов удушья.
Болезнь выражается прогрессивно развивающимся расстройством дыхания, что связано с угрозой для жизни ребенка. Следует помнить, что подвижные при дыхании папилломы могут вызвать приступы внезапного затруднения дыхания, что мы наблюдали у 6 детей.
Папилломатоз гортани приходится иногда дифференцировать с острым и хроническим ларингитом. До поступления в клинику Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа у ряда больных (как у детей, так и у взрослых) заболевание рассматривалось как острый катаральный ларингит.
Анамнестические данные (острое начало, ощущение першения и сухости в горле), динамика процесса и данные ларингоскопии (припухлость и покраснение голосовых складок, сухие корки, слизь) имеют решающее значение при установлении диагноза острого катарального ларингита. В нашей практике не приходилось дифференцировать эти заболевания с папилломами гортани, так как типичная клиническая картина острых, подострых, а также хронических ларингитов не вызывала сомнений.
Заболевания носа, глотки, гортани и трахеи аллергического происхождения характеризуются быстрым нарастанием симптомов болезни и наличием стекловидного отека, окружающая слизистая оболочка бледная, иногда синюшная (Л. Б. Дайняк и др., 1969). При постановке диагноза решающим наряду с осмотром ЛОР-органов является тщательно собранный аллергологический анамнез у больного и его родственников. Имеют значение эозинофилия крови и результаты кожно-аллергических реакций.
У наблюдавшихся нами больных не приходилось дифференцировать аллергический ларингит или ринит с папилломами гортани и носа.
В противоположность мнению Р. Д. Богомильского (1961), Д. Г. Чирешкина, Paunescu с соавторами (1964), Costinecsu (1966) нам не приходилось проводить дифференциальную диагностику папиллом у детей с инородными телами дыхательных путей, так как анамнестические данные и данные ларингоскопии позволяли исключить это предложение. Анамнез при этом заболевании играет большую роль: стеноз развивается внезапно среди полного здоровья.
Диагноз ставится на основании ларингоскопии, а при наличии инородных тел трахеи у взрослых — при трахеоскопии. Большое значение придается также рентгенологическому исследованию гортани и трахеи. Эти методы помогают провести дифференциальный диагноз с папилломой гортани, при которой наблюдается медленное развитие нарушения голоса и дыхания.
Из хронических воспалительных заболеваний нередко папилломы в носу дифференцировали с сосочковой формой хронического гиперпластического ринита. При этом прежде всего обращали внимание на окраску образований и учитывали цвет папиллом, который в отличие от гиперпластического ринита обычно бледно-розовый и никогда не бывает синюшным.
Кроме того, гиперплазии слизистой оболочки носа чаще бывают двусторонними, а папилломы преимущественно располагаются в одной половине носа. В сомнительных случаях проводили гистологическое исследование удаленных новообразований.
Дифференциальный диагноз между папилломой носоглотки и аденоидами не представляет трудностей, так как папилломы в носоглотке встречаются главным образом в сочетании с поражением полости носа и имеют характерный вид. При наличии аденоидов при задней риноскопии определяется гипертрофия лимфаденоидной ткани, представление о ее величине и консистенции дает пальцевое исследование носоглотки.
В ротоглотке папилломы иногда дифференцировали с гранулезным фарингитом, характеризующимся наличием на задней стенке гранул — полукруглых образований красного цвета величиной с просяное зерно, расположенных на гиперемированной слизистой оболочке. Изолированно на задней стенке глотки папилломы наблюдаются редко и на основании типичного внешнего вида могут быть разграничены от гранулезного фарингита.
Из хронических ларингитов чаще всего папилломы приходится дифференцировать с пахидермией и гиперкератозом. Для пахидермии гортани типично расположение ороговевших образований плоского эпителия в межчерпаловидном пространстве и в области голосовых отростков, чем они существенно отличаются от папиллом как по внешней форме, так и по локализации.
Гиперкератоз был дифференцирован с белыми папилломами. При гиперкератозе ороговевшие массы плоского эпителия в виде блестящих чешуек не напоминают гроздевидных или мелкозернистых образований — папиллом гортани. Однако в затруднительных случаях делали биопсию, которая способствует установлению правильного диагноза.
Для узелкового ларингита типичны, как правило, симметричные утолщения на свободных краях голосовых складок, на границе между передней и средней их третью. Цвет этих узелков не отличается от окраски голосовых складок, что вместе с локализацией и формой также не дает основания смешивать их с папилломой гортани.
«Папилломы верхних дыхательных путей»,
И.А.Вознесенская
