Дифференциальному диагнозу папиллом с другими опухолями дыхательных путей следует уделять особое внимание в связи с серьезностью этого вопроса.
В полости носа внешний вид образования не всегда позволяет судить о его анатомической сущности, так как иногда у больных папилломы напоминают фиброзный или кровоточащий полип носовой перегородки, нередко они сочетаются с хроническим воспалительным процессом в придаточных пазухах.
При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что папилломы в отличи от полипов локализуются в одной половине, имеют неровную, мелкозернистую поверхность и часто занимают нижнюю раковину или исходят с латеральной стенки носа. Все же окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании.
Папилломы носоглотки изредка приходится дифференцировать с фибромой и ангиофибромой. Д. Я. Куперман (1933) сообщил о большой опухоли носоглотки, которая была с помощью аденотома удалена, предполагалась фиброма, но при гистологическом исследовании была обнаружена папиллома.
Фиброма обычно определяется в виде округлого плотного образования с гладкой или грубоузловатой поверхностью красного цвета, кровоточит при зондировании. Эти признаки отличают фиброму от папилломы носоглотки.
Папилломы ротоглотки диагностируются, как правило, при фарингоскопии, они имеют типичный внешний вид, поэтому диагноз в наших наблюдениях не вызывал сомнений.
Дифференциальный диагноз папиллом гортани с такими доброкачественными опухолями, как фиброма, полип, ангиома, лимфангиома, кисты, не представляет затруднений. Указанные виды опухоли имеют характерный вид, цвет и локализацию.
Дифференциальный диагноз между папилломой и раком должен быть проведен особенно тщательно. Во-первых, раковая опухоль иногда по внешнему виду напоминает сосочковую папиллому, в связи с чем возникает затруднение при дифференциальном диагнозе между этими заболеваниями. Во-вторых, раковая опухоль, располагающаяся в глубине тканей, нередко может маскироваться папилломатозными разрастаниями воспалительного происхождения. В-третьих, папилломы, особенно у взрослых, могут озлокачествляться.
Диагностика между папилломой и раком решается на основании следующих данных:
- клинических,
- рентгено-томографических,
- гистологических и гистохимических исследований.
Динамика клинического течения, глубокая биопсия и тщательное морфологическое исследование помогают установить диагноз.
При дифференциальном диагнозе папилломы носа, придаточных пазух и носоглотки со злокачественной опухолью нужно помнить, что последняя имеет широкое основание, бугристую, изъязвленную поверхность. Кроме передней и задней риноскопии, следует производить также пальцевое исследование носоглотки.
Д. И. Зимонт, Б. А. Шварц указывали на возможность деформации лица у больных со злокачественным образованием полости носа и придаточных пазух, постоянные невралгические боли и гнойно-кровянистые выделения. Рентгено-томографическое исследование придаточных пазух носа, а также биопсия являются обязательными при установлении диагноза.
При дифференциальном диагнозе папиллом глотки со злокачественной опухолью следует учитывать, что папилломы имеют характерный внешний вид, в глотке обычно бывают одиночными, на ножке, медленно растут, не дают изъязвлений и метастазов. Карциномы изъязвляются, поражают миндалины, заднюю стенку глотки, мягкое небо, гортаноглотку, саркомы поражают миндалины, боковые стенки глотки; лимфоэпителиомы — глоточное лимфаденоидное кольцо. В наших наблюдениях не приходилось дифференцировать папиллому глотки со злокачественной опухолью.
На необходимость дифференциального диагноза между папилломой гортани и раковой опухолью указывают многие авторы (И. Я. Сендульский, 1948; Н. А. Карпов, 1951, 1959, 1968; И. В. Гольдфарб, 1963; М. Г. Барадулина, 1966; Л. А. Зарицкий и М. А. Луценко, 1967; В. С. Логосов и И. Г. Триантафилиди, 1967; И. И. Потапов и др., 1971).
По данным М. И. Светлакова, инфильтрирующие формы рака гортани развиваются на широком основании, распространяясь вглубь, а сосочковые и бугристые формы сначала растут поверхностно и имеют довольно четкие границы. Раковая опухоль распадается с образованием язв различной глубины. Язвы имеют плотные, неровные, подрытые края. Опухоли бывают от серовато-красного до белого цвета.
Ограничение подвижности соответствующей стороны гортани — это симптом при наличии опухоли в гортани, характерный для рака. При пальпации шеи отмечается изменение хрящей гортани и увеличение лимфатических узлов.
Папиллома гортани характеризуется отсутствием инфильтрирующего роста и изъязвлений, сохранением подвижности гортани, отсутствием увеличения шейных лимфатических узлов и болей при глотании. Папилломы в противоположность раку располагаются преимущественно на неизмененной слизистой оболочке и отграничены от окружающих тканей, нередко возникают одновременно в нескольких местах.
Следует подчеркнуть, что ограничение подвижности гортани, наблюдавшееся нами у ряда больных папилломами гортани, по своей сущности отличается от полной или частичной неподвижности голосовых складок при раке гортани, при котором имеется прорастание опухоли в глубину тканей. При папилломах ограничение подвижности гортани вызвано механическими моментами, препятствующими смыканию голосовых складок, или рубцовыми изменениями, связанными с предшествующим лечением.
В основном ограничение подвижности гортани мы наблюдали после операции ларингофиссуры или при обширном распространенном процессе, захватывающем не только голосовые складки, но и область черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпаловидно-надгортанных складок. У 5 взрослых больных симптом незначительного ограничения подвижности одной половины гортани наряду с белой окраской опухоли у 3 из них вызвал подозрение на малигнизацию папилломы, что и было подтверждено морфологически.
В. Г. Ермолаев, Е. 3. Мирошникова, а также мы придаем определенное значение методу ларингостробоскопии, который дает возможность выявить у некоторых больных папилломами раннее ограничение подвижности гортани, свидетельствующее о переходе папилломы в рак.
Вспомогательными методами при дифференциальной диагностике между папилломой и злокачественной опухолью являются также цитологическое (мазки, отпечатки, соскоб, пунктаты при обычной и люминесцентной микроскопии) и рентгено-томографическое исследования. В последние годы появились работы, в которых рекомендуется при выполнении биопсий и хирургических вмешательств в гортани применять для лучшей диагностики оптику при общем обезболивании (Д. Г. Чирешкин, 1968; Kleinsasser, 1965; Haas, 1968; Schobel е. а., 1969; Czigпег, Deutsch, 1971; Ono, Saito, 1971, и др.).
Таким образом, при использовании всех указанных диагностических методов удается своевременно провести дифференциальный диагноз между папилломой и раком гортани.
Дифференциальный диагноз между изолированной папилломой трахеи, бронха и раковой опухолью труден. Обычно при папилломе окружающая ткань трахеи или бронха не поражена, папилломы подвижны, имеют типичный вид. Но в основном диагноз устанавливается при гистологическом исследовании.
Изолированные папилломы в трахее мы наблюдали у 2 больных. У одного больного при трахеобронхоскопии было сделано предположение о папилломе, у другого — клинически и рентгенологически можно было думать лишь о доброкачественной опухоли.
Гистологическое исследование удаленных новообразований способствовало уточнению диагноза. Поражение крупных бронхов папилломами было у 3 больных. У 2 из них внешний вид опухоли был не совсем типичным и при микроскопическом исследовании была обнаружена малигнизация папилломы, у одного больного гистологически была выявлена папиллома с погружным ростом.
Итак, на основании собственных и литературных данных (Ф. Г. Углов, 1958; А. Алтыпармаков, 1961; Т. И. Гордышевский, 1963; И. Петрикова, 1964; С. Д. Плетнев, 1967) мы можем сделать вывод, что диагноз изолированных папиллом при локализации в трахее и бронхах представляет большие затруднения. Поэтому целесообразно при трахеобронхоскопии брать кусочек ткани для гистологического исследования с целью постановки правильного диагноза, а, следовательно, и для проведения необходимого лечения.
«Папилломы верхних дыхательных путей»,
И.А.Вознесенская
