Переход папилломы гортани в рак

Относительно возможности озлокачествления папилломы гортани было известно еще в конце XIX века. Так, Semon (1894) из 8216 больных с доброкачественными опухолями гортани у 5 установил переход папилломы в рак. Е. Н. Малютин (1912), И. Я. Сендульский (1948), В. И. Воячек (1953), Р. Я. Третьякова (1953), Л. Р. Зак (1954), Б. А. Лемберский (1955) наблюдали озлокачествление папиллом.

Частота перехода папилломы в рак, по данным авторов, колеблется в больших пределах. И. В. Гольдфарб (1963) зарегистрировал малигнизацию папилломы в 9,37% случаев. М. И. Светлаков (1964) из 694 больных папилломатозом гортани у 86 (12,4%) больных диагностировал переход их в рак.

Д. С. Гитлин (1964) малигнизацию папилломы отметил в 4% случаев, а Г. М. Стариков (1966) — в 10,8% случаев. В. С. Погосов и И. Г. Триантафилиди (1967) озлокачествление папилломатоза взрослых выявили у 30 (15%) из 237 больных. П. Е. Кожеко (1968) из 43 больных у 7 диагностировал озлокачествление папилломы.

Е. 3. Мирошникова (1969) в 22% случаев по отношению к взрослым больным зарегистрировала малигнизацию папиллом гортани, а Д. Е. Чернов (1971) — в 25,7% случаев. Многие зарубежные авторы (Schollmeyer, 1936; C.Jackson, С. L.Jackson, 1942; Albrecht, 1961; Full-Scharrer, 1961; Iansen, 1966; Friedberg e. a., 1971) указывают также на возможность перехода папилломы гортани в взрослых в рак. Wlodyka (1964) из 144 больных папилломами гортани озлокачествление наблюдал в 7,6% случаев, a Skerik с соавторами (1966) — в 14% случаев.

Переход папилломы в рак у детей и подростков наблюдается в единичных случаях (М. М. Светлова, 1954; Б. А. Шварц, 1959; Ф. М. Наумчик, 1961; А. С. Самохвалова и А. В. Нежинцева, 1961; Р. Д. Богомольский, 1962, и др.). Малигнизацию папиллом гортани у девочек описали Kaiser (1964), Farago и Nagy (1966). По данным В. С. Погосова и И. Г. Триантафилиди (1967), у девочки 13 лет наступила малигнизация папилломатоза.

Согласно нашим данным, озлокачествление папиллом гортани обнаружено у 41 (13,4%) больного из 306 больных взрослых и подростков. Данные статистически достоверны, р < 0,001. У 80 детей озлокачествления папиллом не наблюдалось.

В связи с изложенным большинство авторов (В. И. Воячек, М. Г. Барадулина, И. А. Вознесенская, И. В. Гольдфарб, Е. А. Евдощенко, Л. А. Зарицкий и М. А. Луценко, Н. А. Карпов, Е. 3. Мирошникова, Д. М. Рутенбург, И. Н. Якобашвили и др.) рассматривают папилломы как предраковое заболевание. Поэтому возникает вопрос о характере гистологических изменений в папилломах в состоянии предрака.

3. В. Гольберт и Л. М. Шабад (1948, 1959) характеризуют предрак как очаговое разрастание эпителия, отличающееся однородностью, незрелостью, некоторой атипичностью клеточных элементов и наклонностью к инфильтративному росту, однако при этом нет разрушающего, деструктивного роста, мала степень анаплазии. А. И. Савицкий (1949), Л. М. Шабад (1959, 1967) подчеркивают, что каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак переходит в рак.

По мнению Н. Н. Петрова (1959) и И. В. Давыдовского (1959), следует сузить понятие о предраке и включить только процессы, обязательно ведущие к злокачественному росту. Л. Ф. Ларионов (1959), М. Ф. Глазунов (1959) полагают, что понятие предрака в патологоанатомическом смысле относится к тканевым процессам, при исследовании которых видны некоторые признаки близкого или уже происходящего опухолевого превращения тканей.

А. И. Струков (1967) указывает, что предраковые процессы морфологически характеризуются разрастанием эпителия, появлением некоторых признаков клеточного атипизма, погружением пластов эпителия в подлежащую соединительную ткань.

Значительный интерес представляют работы авторов, изучающих морфогенез рака из папилломы. Г. М. Мухина (1962) на основании морфологических исследований папиллом гортани у 63 взрослых больных делает заключение, что предрак возникает из папилом гортани в 20,6%, сочетание рака гортани с папилломой было выявлено в 22,6% биопсий; наблюдались случаи развития рака из глубоких слоев папиллярного эпителия.

В связи с этим Г. М. Мухина папилломы гортани взрослых рассматривает как факультативный предрак, а пролиферирующие папилломы — как облигатный предрак.

Л. А. Черкасский (1963), изучая морфогенез рака гортани из папиллом взрослых больных (117 биопсий), разделил папилломы на три группы:

  • «спокойные» папилломы, характеризующиеся типично построенным пластом многослойного плоского эпителия,
  • «пролиферирующие» папилломы с расширенным слоем базальных клеток,
  • папилломы с изменениями эпителия по типу «рак на месте».

Автор (предполагает два морфологических варианта малигнизации папиллом гортани — через стадию «рака на месте», что встречается чаще, и через атипические разрастания эпителия с изоляцией эпителиальных комплексов и нарастанием атипизма клеток в них.

М. И. Светлаков (1964) выделял у взрослых три группы опухолей:

  • папилломы типичные,
  • атипические,
  • плоскоклеточный рак.

Для обнаружения ранних признаков превращения предраковых заболеваний в рак он различал еще «рак на месте». Однако Л. М. Шабад, Full-Scharrer относятся отрицательно к термину «рак на месте».

По мнению Л. М. Шабада, такое состояние следует обозначить как облигатный предрак. Как указывает Л. М. Шабад, основными признаками рака являются инфильтрирующий и деструктивный рост, поэтому если говорят о раке, то он не может быть только «на месте».

Bjork и Teir (1957), Cachin (1959), Walter и Israel (1967) на основании клинических и гистологических данных подразделяют папилломы на доброкачественные и злокачественные формы. Они описывают папилломы гортани с «внутриэпителиальными анапластическими изменениями», «рак на месте».

Известно, что подобный рак может подвергаться инволюции или в течение длительного времени не изменяться, или перейти в инвазивный рак.

Kleinsasser (1958, 1963, 1964) по гистологическому строению (папилломы взрослых делит на:

  1. доброкачественные,
  2. бурно растущие с анапластическими изменениями,
  3. папиллярно инфильтрующий рак.

Обобщая сказанное, можно сделать вывод, что разделение папиллом на группы по морфологическим признакам у различных авторов в основном равнозначно. На основании нашего материала считаем целесообразным различать типичную папиллому, пролиферирующую с погружным ростом и озлокачествившуюся папиллому, что мы и положили в основу классификации.

В поисках критериев для раннего выявления малигнизации папиллом Е. 3. Мирошникова изучила митотическую активность клеток в папилломах гортани и в раковой опухоли. Автор отметил, что появление патологических митозов и определение митотической активности имеют значение для диагностики злокачественного процесса в гортани.

Об изменении митотического режима эпителия, появляющегося на самых ранних стадиях рака гортани в облигатно предраковых разрастаниях эпителия, говорит также И. А. Казанцева (1967). Согласно наблюдениям Д. Г. Чирешкина (1971), чем тяжелее протекает папилломатоз, тем значительнее выражены изменения в структуре базальной мембраны.

Однако А. Н. Агеева и Р. В. Луковский (1972) рассматривают пролиферацию клеток эпителия в рецидивирующих папилломах как свидетельство их продолжающегося роста. Мы также полностью разделяем эту точку зрения.

При ранней диагностике рака помогает и люминесцентно-цитологическое исследование слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Этот метод относительно прост и может быть использован при массовых профилактических обследованиях.

К. П. Маркова (1969) цитологическими исследованиями
— методом люминесцентной микроскопии выявила, что различным клиническим формам папилломатоза соответствуют различные морфологические изменения эпителия папиллом детей.

В заключение следует сказать, что при постановке диагноза «предрак» необходимо учитывать весь комплекс клинико-морфологических данных в динамике.


«Папилломы верхних дыхательных путей»,
И.А.Вознесенская

← Назад
Вперед →