В связи с отсутствием единой терминологии в вопросе о сосочковых образованиях на слизистой оболочке носа было много неясного. Не всегда четко разграничивались папиллярные (сосочковые) поражения носа воспалительного характера от папиллом — опухолей. На необходимость такого разграничения указывают А. И. Абрикосов и Й. А. Вознесенская, Т. А. Наддачина.
Основным дифференциально-диагностическим признаком (Т. А. Наддачина, 1971) может быть следующее: в папилломах в центре каждого сосочка проходит тонкостенный сосуд, при сосочковой гиперплазии сосудов множество и они группируются неравномерно, а в их строме располагаются группы желез.
Кроме того, мы отметили, что эпителий папиллом — опухолей имеет значительную толщину и складчатость по поверхности.
Многие авторы (К. Л. Хилов, 1960; Д. И. Зимонт, 1963; Smith, Decker, 1962; Mesolella, 1965) подчеркивают редкость папиллом в носу и необходимость подтверждения диагноза гистологическим исследованием. Мы полностью разделяем это мнение, так как нередко клиническая картина папиллом носа и его придаточных пазух маскируется хроническим воспалительным процессом.
Существенным является указание В. И. Воячека (1953) на то, что при ЛОР-заболеваниях имеются переходные формы между гипертрофиями как реактивным состоянием и доброкачественными опухолями. Следует согласиться с мнением М. Е. Гиндеса (1949), который клинически различал полипы, сидящие на ножке, от полипоидных гипертрофий на широком основании и от папиллярных гипертрофий слизистой оболочки носа, по виду напоминающих папиллому и представляющих собой разновидность гипертрофического ринита.
В. И. Воячек (1953), И. И. Пружан, Л. А. Черкасский (1965), Norris (1963), Skolnik с соавторами (1966) признают связь между возникновением папиллом и полипами носа. По данным И. И Пружан, переходно-клеточные папилломы полости носа могут образовываться из полипов с эпителиоподобными разрастаниями эпителия. По характеру роста эпителиальных пластов такую папиллому можно обозначать как «инвертированную», при которой погрузившиеся пласты эпителия рассекают строму и оказываются вывернутыми наружу, образуя многочисленные сосочки.
Malecki (1963), Oberman (1964), Cody, (1967), Gummings, Goodman (1970) также отмечают, что характерным признаком инвертированных папиллом носа при микроскопии является тенденция гиперпластического эпителия к прорастанию вовнутрь.
Следовательно, инвертированная папиллома носа — это такая папиллома, в генезе которой был хронический воспалительный процесс и полип, затем произошла метаплазия эпителия, эпителий отдельными участками стал погружаться в строму, в результате чего возникла папиллома. По-видимому, в этом проявляется своеобразный генез инвертированных папиллом носа, когда на первое место выступает роль хронического воспаления.
Однако это не исключает, по мнению И. И. Пружан (1965), Д. И. Головина, И. В. Двораковской (1972), образования переходноклеточных папиллом носа в результате пролиферации и метаплазии эпителия на основе неизмененной слизистой оболочки полости носа.
Hyams (1971) выделяет три гистологических типа папиллом носа:
- инвертированные,
- цилиндроклеточные (локализуются преимущественно на латеральной стенке носа и в придаточных пазухах),
- грибовидные (характерны для носовой перегородки).
Различают твердые и мягкие папилломы. Однако при таком делении возникает много спорных вопросов. Как показали наши исследования, консистенция папиллом, их твердость или мягкость зависят от состояния не только эпителия, но и соединительнотканной стромы.
Переход папилломы носа и придаточных пазух в рак
В настоящее время не вызывает сомнения возможность перехода папилломы в рак. Опубликовано значительное количество подобных клинических наблюдений, подтвержденных гистологическими исследованиями, преимущественно при папилломах гортани, полости носа и придаточных пазух.
А. Г. Лихачев (1963) описал мужчину 44 лет, который находился под наблюдением в течение 25 лет. У него была диагностирована папиллома лобной пазухи, позднее переродившаяся в базалиому. И. И. Пружан (1965) наблюдала у 4 из 49 больных малигнизацию переходноклеточных папиллом носа и полипов с эпителио-подобными разрастаниями эпителия.
И. А. Вознесенская (1965), Malecki, Norris, Smith, Decker (1962), Brown (1964), Loebell (1964) отмечают длительность заболевания и возможность перехода папиллом носа и придаточных пазух в раковую опухоль. Mabery, Devine, Harrison (1965) приводят клиническое наблюдение малигнизации папилломы носа у 48-летнего мужчины через 15 лет после ее появления.
Авторы считают, что папилломы носа и придаточных пазух следует рассматривать как потенциально злокачественные образования и поэтому они подлежат радикальному удалению.
Что касается частоты перехода папиллом носа в рак, то имеются разноречивые данные. Richmond, Greenberg, Lewis (1963) указывают, что малигнизация папиллом носа наблюдается в 2 — 3% случаев. Oberman (1964) при гистологическом исследовании инвертированных папиллом в 20% случаев отметил их малигнизацию.
По нашим данным, при динамическом наблюдении и гистологическом исследовании диагностирован переход папиллом носа и придаточных пазух в рак у 8 из 64 взрослых больных, что составило довольно большой процент (12,5). Данные статистически достоверны, р < 0,001. Достоверность (р) рассчитана по коэффициенту t и таблице Стьюдента.
Следует отметить, что при выявлении предраковых изменений в папилломах могут оказать помощь и гистохимические методы исследования, позволяющие обнаружить некоторые особенности патологического процесса.
«Папилломы верхних дыхательных путей»,
И.А.Вознесенская
