Динамика раневого процесса
Динамика раневого процесса состоит в следующем. Заживление огнестрельной раны протекает в сложных условиях нарушения жизнедеятельности тканей и регулирующих ее рефлекторных механизмов, что является следствием рассмотренных выше функционально-травматических расстройств. Поэтому регенерация всегда сочетается с выраженным воспалением раны, чему способствует наличие в ней подвергающихся аутолизу обширных участков некроза, свертков крови, инородных тел.
В процессе аутолиза основная роль принадлежит нейтрофильным лейкоцитам и макрофагам. Резорбция некротической ткани сопровождается массивной гибелью лейкоцитов и высвобождением лизосомальных ферментов. Со времен Н. И. Пирогова в течении раневого процесса различают трипериода: травматический отек, воспаление и регенерацию.
Травматический отек развивается сразу после ранения на фоне резких расстройств крово- и лимфообращения и нарастает на протяжении первых суток. Он распространяется на всю область травмы и в не обработанных хирургическим путем ранах может играть неблагоприятную роль, приводя к сдавлению тканей. В результате этого может наступить омертвение краев раны и создаются условия для размножения микроорганизмов.
Отечные ткани, сдавливая раневой канал, выжимают из него часть содержимого, что получило название первичного очищения раны. При ранней хирургической обработке раны отрицательное значение травматического отека сводится к минимуму. На 2 — 3-й сутки после ранения травматический отек поврежденных тканей уменьшается и в краях раны развивается демаркационное воспаление. Оно является защитно-приспособительной реакцией, развивающейся на границе с некротизированными тканями, предшествующей, а затем сопутствующей регенерации.
Воспаление при первичном натяжении раны бывает серозным, при вторичном приобретает характер нагноения. Демаркационное воспаление характеризуется образованием зоны, состоящей из нейтрофильных лейкоцитов, основными функциями которых в условиях демаркационного воспаления являются отграничение некротических масс (демаркация), расплавление их (протеолиз) и фагоцитоз бактерий. Поэтому в нейтрофильных лейкоцитах наиболее полно представлена система протеолитических ферментов.
С лизирующими свойствами лейкоцитов связана также высокая активность щелочной фосфатазы в процессе воспалительной реакции. Функциональная активность нейтрофильных лейкоцитов, направленная на расплавление некротических масс, нуждается в большом количестве энергии, и эту энергию клетка получает в основном за счет анаэробного гликолиза.
Цитоплазма лейкоцитов поэтому богата гликогеном, который является субстратом гликолитических процессов. В позднем периоде воспалительной реакции в ране возрастает число мононуклеарных элементов, главным образом макрофагов, которые играют основную роль в процессе окончательного очищения раны.
Основной функцией макрофагов является фагоцитоз оставшихся некротических масс, распавшихся лейкоцитов (нейтрофильного детрита).
В макрофагах в процессе активного фагоцитоза активизируется лизосомальная система: в цитоплазме их появляется большое количество лизосом и фаголизосом, характеризующихся высокой активностью кислой фосфатазы, кислой РНК-азы, β-глюкуронидазы и т. д. Очищение раны способствует пролиферации фибробластов.
Дальнейшая эволюция раны зависит от нескольких факторов: степени ее зияния, количества и качества микробного загрязнения, характера и своевременности хирургической обработки и других видов медицинской помощи, резистентности и реактивности организма раненого. В ранах со сближенными краями, с небольшим объемом некротических тканей, незначительным микробным загрязнением даже без хирургического вмешательства возможно заживление первичным натяжением.
«Патологическая анатомия», А.И.Струков
