Накопленный нами к настоящему времени опыт лечения больных меланомой, злокачественными опухолями мягких тканей, костей, раком молочной железы и другими новообразованиями позволяет сделать вывод о том, что при распространенных формах злокачественных опухолей целесообразно использовать различные методы общей гипертермии и гипергликемии с химиотерапией, а также сочетание местных и общих гипертермических воздействий.
При локализованных или распространенных в пределах регионарной зоны злокачественных опухолях рационально применять местную гипертермию в сочетании с лучевой терапией. Местную гипертермию (в отличие от общей) можно проводить с минимальными интервалами между сеансами, даже ежедневно.
Особую важность при проведении комплексного лечения онкологических больных с применением гипертермии и гипергликемии приобретают следующие моменты.
- Оценка степени риска включения общей гипертермии — гипергликемии в комплексную терапию. При этом необходимо учитывать характер, объем и очередность проведения предполагаемых компонентов всего процесса лечения: одно- или многократные сеансы гипертермии-перекисления, химиотерапия общерезорбтивная, регионарная или оба вида, лучевое лечение, однократные или повторные хирургические вмешательства и т. д. При оценке состояния больных перед процедурами использовали принципы и критерии разработанной схемы оценки операционного риска (Александров Н. Н. и др., 1976).
В основу этой схемы положены следующие критерии, обозначенные соответствующими символами: степень компенсации нарушений, вызванных основным заболеванием (К0, К1, К2); наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний (С0, С1, С2); нарушения, возникшие в результате предшествовавшей лучевой, гормональной или химиотерапии (П1 и П2); возраст (B1 и В2); характер и тяжесть предстоящей операции (О1, О2, О3 и О4). Применительно к комплексной терапии с использованием гипертермии-перекисления в названную схему были внесены соответствующие коррективы. Так, критерий «характер и тяжесть операции» был назван «величина температурно-экспозиционных режимов» и обозначен символом «Г» с индексом 1 (Г1), если продолжительность гипертермии с ректальной температурой 40 — 42°С не превышает 3 ч, и 2 (Г2) — при планировании более продолжительной гипертермии.
Продолжительность гипертермии положена в основу одного из критериев риска по той причине, что патофизиологические сдвиги в организме усиливаются с увеличением срока воздействия высокой температуры. С другой стороны, с увеличением температуры и ее экспозиции нарастает степень повреждения опухолевой ткани. Комбинация приведенных индексов и символов позволяет выделить 10 сочетаний, характеризующих процедурный риск в зависимости от степени компенсации нарушений, обусловленных опухолевым процессом, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, влияния предшествовавшего противоопухолевого лечения, возраста больного, величины температурно-экспозиционных режимов искусственной гипертермии. Будучи относительно условной, эта классификация процедурного риска позволяет вместе с тем более обоснованно решать вопросы общих показаний и противопоказаний к гипертермической-гипергликемической процедуре, лучше предусмотреть потенциальные осложнения, точнее рассчитать максимально допустимые температурно-экспозиционные режимы, заранее наметить план интенсивной терапии и определить степень мобилизации персонала. В большинстве случаев общая гипертермия применялась у лиц с далекозашедшими и генерализованными формами злокачественных опухолей. Однако это не означает, что процедуру можно проводить резко ослабленным больным.
Кахексия или резко выраженный синдром опухолевой интоксикации, сопровождающийся серьезными нарушениями функции жизненно важных систем, служат, по крайней мере на сегодняшний день, противопоказанием к применению общей гипертермии-перекисления. В этом мы убедились на первых наблюдениях, когда применяли метод у больных с резко выраженным синдромом опухолевой интоксикации (3 человека). Хотя все больные благополучно перенесли сеанс гипертермии-перекисления с однократным введением химиопрепаратов и опухоли у них уменьшились, лишь один из трех больных прожил 3,5 мес после процедуры (правда, у него был снят болевой синдром); остальные 2 больных умерли через 9 и 24 дня после гипертермической процедуры при явлениях продолжающейся тяжелой интоксикации, вызванной основным процессом и усугубленной распадом массивных и распространенных узлов опухоли.
Противопоказанием к применению общей гипертермии является также наличие метастазов в головном мозге. Так, двое больных меланомой с метастазами в головном мозге, хотя и перенесли благополучно сеансы общей гипертермии и гипергликемии, умерли через 2 и 4 мес после процедуры от прогрессирования процесса в мозге. Безуспешность лечения в этих случаях объясняется тем, что в головном мозге при используемой методике общей гипертермии (необходимость интенсивного охлаждения головы и шеи) не создаются достаточные гипертермические режимы. По этой причине вряд ли целесообразно применять разработанную методику общей гипертермии при злокачественных опухолях головы и краниального отдела шеи.
- Строгая индивидуализация метода и выбор по возможности оптимального сочетания различных компонентов комплексного лечения с использованием общей гипертермии-перекисления у каждого больного. Этот принцип основан на тщательном учете эффективности метода на различных его этапах. Вероятно, в последующем, по мере накопления опыта, выявления наиболее чувствительных форм опухолей, а также точной разработки показаний, станет возможно более целенаправленное программирование включения гипертермии-перекисления в комплексное лечение больных злокачественными опухолями.
- Использование для искусственного нагревания максимально простых и надежных устройств, не обременяющих больного, дающих возможность свободного доступа к нему и позволяющих получить управляемую общую гипертермию с защитой головного мозга и сердца от вредного влияния высокой температуры. Представляется очень важным обеспечение эффективного охлаждения головы и шеи во время гипертермии: такое охлаждение — один из мощных факторов безопасности применения общей гипертермии. Это положение, выявленное в эксперименте, нашло затем убедительное подтверждение в наших клинических наблюдениях.
На первых этапах нашей работы у каждого третьего больного, подвергшегося общей гипертермии, в ближайшие сутки после процедуры выявлялись трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки типа пролежней в области крестца, пяток, задней поверхности голеней, т. е. в точках опоры. Эти трофические расстройства возникали несмотря на то, что во время процедуры больные находились на мягком ложе (поролоновый матрац, надувные резиновые круги). В последующем, когда больных укладывали в гипертермической установке на многосекционные резиновые емкости, которые во время процедуры поочередно периодически раздувались и опорожнялись, т. е. точки опоры тела менялись, подобных осложнений не наблюдалось.
У некоторых больных в ближайшие часы или сутки после процедуры появлялись небольшие по площади ожоги кожи I — II степени. Непосредственно после сеанса общей гипертермии они не обнаруживались. Появление таких ожогов мы связываем с индивидуальной температурной чувствительностью кожи.
- Тщательный термометрический контроль, осуществляемый в нескольких точках тела: прямая кишка, подкожная клетчатка, скелетная мышца, пищевод, носоглотка, наружный слуховой проход (около барабанной перепонки). Если представляется возможным, следует измерять температуру и в области одного из опухолевых узлов.
- Обеспечение стабильной гемодинамики и адекватного газообмена, достигаемое двумя способами.
- Применение адекватной инфузии жидкостей во время гипертермии-перекисления. Практическую важность этого вопроса трудно переоценить хотя бы потому, что искусственная гипергликемия и гипертермия сопровождаются значительным увеличением диуреза. Как показал наш опыт, инфузия жидкостей по объему и темпу вливания при гипертермии-перекислении и в послепроцедурном периоде должна основываться на следующих контрольных тестах: получасовой диурез, ЦВД, масса тела больного непосредственно до процедуры и тотчас после нее. Меньшее информативное значение имеет определение ОЦК. Определение всех водных секторов организма во время процедуры, как мы могли убедиться, представляется излишним: оно усложняет и загромождает процедуру. Учитывая, что для достижения и длительного поддержания искусственной гипергликемии приходится применять высококорцентрированные растворы глюкозы, инфузию следует осуществлять через проведенный в верхнюю полую вену зонд, который может быть одновременно использован и для измерения ЦВД. Спустя 1 — 2 сут после процедуры зонд извлекают.
- Использование при проведении гипертермии эндотрахеального наркоза с ИВЛ. Применяя на этапе гипертермии поверхностный наркоз с автоматической ИВЛ, мы ни разу не наблюдали угрожающих расстройств деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Величина ИВЛ примерно вдвое превышает исходный минутный объем дыхания (около 1/4 объема газов теряется в ходе автоматической ИВЛ). В таком случае удается стабильно поддерживать парциальное давление кислорода в крови на достаточно высоком уровне, что не только улучшает переносимость процедуры, но и дополнительно повышает избирательную чувствительность опухолевых клеток к химиотерапевтическим средствам, лучевым факторам и высокой температуре. Наркоз следует применять только на этапе гипертермии. Риск осложнений, возможных при проведении гипертермии без наркоза с ИВЛ, значительно превышает угрозу снижения иммунобиологических защитных сил организма.
- Для непрерывного контроля за сердечнососудистой деятельностью удобно пользоваться специальной мониторной техникой. Вполне пригодна и аппаратура для визуального контроля и регистрации ЭКГ и частоты пульса.
- Обеспечение контроля за важнейшими показателями гомеостаза, особенно за КОР и содержанием сахара в крови. Существенно также определение содержания сахара в каждой получасовой порции мочи.
- Обеспечение такой организации труда, которая позволяет:
- осуществлять непрерывный контроль за состоянием больного;
- создавать предусмотренные программой лечения температурные и метаболические сдвиги в организме;
- производить своевременную и полноценную коррекцию таких сдвигов в ходе процедуры или после нее с тем, чтобы предупредить развитие недопустимых нарушений со стороны жизненно важных систем и функций организма.
На наш взгляд, оптимальным вариантом организации службы интенсивной терапии и наблюдения в процессе общей управляемой гипертермии-перекисления является создание следующих взаимосвязанных медицинских групп:
- бригада термообеспечения и термоконтроля, в обязанности которой входит управление температурно-экспозиционными режимами в ходе гипертермии и в ближайшем послепроцедурном периоде;
- инфузиционно-кардиологическая бригада, осуществляющая адекватную инфузию жидкостей и контроль за сердечнососудистой деятельностью;
- анастезиологическая бригада;
- биохимическая бригада.
Координация работы перечисленных групп осуществляется опытным реаниматологом, который является ответственным за проведение процедуры. Успешное применение метода гипертермии-гипергликемии, его безопасность во многом определяются сработанностью сотрудников, участвующих в проведении всей процедуры. В связи с этим состав бригад должен быть по возможности постоянным.
- Адекватное ведение послепроцедурного периода. После сеанса гипертермии-перекисления больной поступает в отделение интенсивной терапии. В ближайшем послепроцедурном периоде должен продолжаться контроль за сердечнососудистой деятельностью (пульс, артериальное и венозное давление, ЭКГ), дыханием, температурой, КОР, содержанием сахара в крови и моче, водно-электролитным балансом, функцией печени и почек. Объем исследований может меняться в зависимости от состояния больного. На 2 — 3-й сутки больных, как правило, переводят в палаты с обычным режимом.
«Применение гипертермии и гипергликемии при лечении
злокачественных опухолей», Н.Н.Александров,
Н.Е.Савченко, С.З.Фрадкин, Э.А.Жаврид
