Известно, что общее перегревание организма ведет к выраженным нарушениям водно-электролитного баланса, характер и степень которых зависят от длительности, методики применения и характера используемого температурного фактора (Тилис А. Ю., 1973; Kerpel-Fronius Е., 1964).
В свою очередь высокая гипергликемия, по данным С. М. Лейтеса и Н. П. Лаптевой (1967), Brodsky соавт. (1950), Kerpel-Fronius (1964), вызывает осмотический диурез и может сопровождаться большими потерями воды и электролитов. Определенные сдвиги в минеральном обмене происходят также под влиянием цитостатических препаратов алкилирующего действия (Малютина Г. Н., 1970). Следовало ожидать, что сочетанное действие указанных факторов может вызвать значительные нарушения водно-электролитного гомеостаза.
Водно-электролитный обмен при гипертермии изучен нами в эксперименте на 72 собаках. Исходные показатели электролитов и водных секторов у всех животных не выходили за пределы физиологических колебаний. Данные наших опытов свидетельствуют о том, что при субкритической и умеренной гипертермии у собак не происходит угрожающих сдвигов водного баланса организма.
Потери жидкости у животных, благополучно перенесших субкритическую гипертермию, составили 616 ± 92 мл (3,9% от массы тела), перенесших субкритическую гиперемию с охлаждением головы и шеи — 1115 ± 350 мл (5,2%) и умеренную гипертермию — 623 ± 35 мл (3,4%). Благодаря перераспределению жидкости ОЦК длительно оставался стабильным. Потери жидкости происходили главным образом за счет интерстициального компонента (ИЖ) внеклеточной жидкости (ОВЖ).
Так, количество общей воды (ОВ) при субкритической гипертермии снизилось к 60-й минуте с 11256 ± 709 до 10645 ± 674 мл т.е. в среднем на 611 мл, объем внутриклеточной жидкости (ОВклЖ) уменьшился лишь на 115 мл, а ОВЖ — на 496 мл. Аналогичные изменения наблюдались у животных при субкритической гипертермии с охлаждением головы и шеи и при умеренной гипертермии.
Так, объем ОВ к 180-й минуте умеренной гипертермии уменьшился в среднем на 855 мл, причем за счет ОВклЖ — на 208 мл, интерстиционального компонента ОВЖ — на 610 мл и ОЦП — лишь на 37 мл. Наибольшие потери жидкости происходили в периоде нагревания и в первые часы гипертермии, т. е. в периоде максимального учащения дыхания (термическое полипноэ) и обильного слюноотделения.
У животных, благополучно перенесших гипертермию, в периоде поддержания не было выявлено существенных изменений баланса Na+, К+ и Са++. На отдельных этапах гипертермии наблюдали снижение концентрации хлора в эритроцитах.
У животных, погибших в ходе гипертермической процедуры, оказалось высокое содержание К+ (иногда до 13,7 ммоль/л) в плазме без тенденции к нормализации независимо от изменений концентрации К+ в эритроцитах. Гиперкалиемия, вероятнее всего, является результатом тканевой циркуляторной гипоксии, наступающей незадолго до агонии, и должна расцениваться как тревожный симптом.
В клинике при относительно коротких сеансах гипертермии-гипергликемии диурез составил в среднем 3593 ± 296 мл. По данным интенсивного наблюдения со строгим учетом получасового диуреза, ЦВД и других показателей гемодинамики оказалось необходимым вводить в вену от 1575 до 7905 мл жидкости, что составило в среднем 3820 ± 280 мл (преимущественно растворы глюкозы; раствор Рингера — Локка вливали в количестве 875 ± 105 мл, 5% раствора бикарбоната натрия 212 ± 15 мл; в половине процедур вливали также изотонический раствор хлорида натрия — 313 ± 68 мл). Средняя масса тела больных непосредственно после процедуры была на 240 г меньше исходной (потеря примерно 0,4%). Внепочечные потери жидкости, рассчитанные по формуле Sanctorius, составили в среднем 375 ± 73 мл.
Исходные значения показателей обмена электролитов у больных не отличались от величин, принятых за норму, за исключением абсолютного содержания хлора и кальция в суточном количестве мочи, которое оказалось несколько ниже.
Баланс калия
Баланс калия в процессе сеанса общей управляемой гипертермии-глипергликемии и после него. А — концентрация калия в эритроцитах; Б — в моче; В — в плазме крови. 1 — исходные данные; 2 — начало гипертермии; 3 — окончание гипертермии; 4 — период восстановления; 5 — 9 — соответственно 1, 2, 3, 6, 13-е сутки после сеанса гипертермии.
Как следует из приведенных данных, наибольшие изменения касались обмена калия во время процедуры. Уже на ранних этапах гипертермии была отмечена тенденция к снижению концентрации калия в плазме. К концу гипертермического периода происходило достоверное уменьшение концентрации его в плазме (до 3,3 ± 0,1 ммоль/л), несколько усугублявшееся в раннем периоде восстановления (3,2 ± 0,2 ммоль/л).
Содержание калия в эритроцитах в ходе процедуры достоверно не изменялось, хотя имелась тенденция к уменьшению его в начале гипертермического периода и к увеличению в конце его. Концентрация калия в моче на различных этапах процедуры была достоверно меньше, чем до нее.
Абсолютное содержание калия во всем объеме выделенной в ходе процедуры мочи составляло 40,9 ± 5,1 ммоль и статистически достоверно не отличалось от содержания его в суточном количестве мочи, выделявшейся до процедуры (56,2 ± 5,1 ммоль). Следовательно, в течение процедуры в связи с резко возраставшим диурезом из организма выделялось столько же калия, сколько за полные сутки до нее.
В послепроцедурном периоде, начиная с 1-х суток, концентрация калия в плазме и эритроцитах, а также абсолютное содержание его в суточном количестве мочи не отличалось от исходных значений. Следует заметить, что концентрация калия в плазме крови в 1-е и 2-е сутки составляла 3,9 ± 0,2 ммоль/л, т. е. была все же меньше нижней границы интервала, принимаемого за норму; полная нормализация содержания калия в крови происходила на 3-и сутки.
Концентрация калия в моче на 2 — 3-и сутки была ниже исходной, а позже не отличалась от исходной величины. Таким образом, наибольшие сдвиги в обмене калия происходили во время процедуры. Они объясняют описанные изменения на ЭКГ, которые исчезали после нормализации основных показателей обмена калия.
Баланс натрия
Баланс натрия у онкологических больных в процессе сеанса общей управляемой гипертермии-гипергликемии и после него. А — концентрация натрия в моче; Б — в плазме крови; В — в эритроцитах. 1 — исходные данные; 2 — начало гипертермии; 3 — окончание гипертермии; 4 — период восстановления; 5 — 9 — соответственно 1, 2, 3, 6, 13-е сутки после сеанса гипертермии.
Концентрация натрия в эритроцитах крови ни в ходе процедуры, ни после нее достоверно не изменялась.
Отмечалось достоверное снижение концентрации натрия в плазме крови в начале и в конце гипертермического этапа процедуры: до 126,9 ± 2,4 и 129,7 ± 1,7 ммоль/л соответственно.
Эти цифры могут указывать на развившуюся гипонатриемию, однако уже в ближайшем послегипертермическом периоде концентрация натрия в плазме составила в среднем 134,8 ± 2,7 ммоль/л. Концентрация натрия в моче на различных этапах процедуры была достоверно меньше, чем до нее.
Абсолютное содержание натрия во всем объеме выделенной в ходе процедуры мочи составляло 221,8 ± 26,1 ммоль и превышало (недостоверно) содержание его в суточном количестве мочи до процедуры (195,7 ± 26,1 ммоль). Следовательно, в течение процедуры выделялось примерно столько же натрия, сколько за полные сутки до нее. В послепроцедурном периоде, начиная с 1-х суток, обмен натрия был на том же уровне, что и до процедуры.
«Применение гипертермии и гипергликемии при лечении
злокачественных опухолей», Н.Н.Александров,
Н.Е.Савченко, С.З.Фрадкин, Э.А.Жаврид
