Цистография

Как уже сообщалось, цистоскопия не всегда осуществима из-за продолжающегося кровотечения, больших размеров аденомы предстательной железы, расположения опухоли в шейке мочевого пузыря и т. д.

Кроме того, цистоскопия
— субъективный метод исследования, на основе которого нельзя судить об эффективности консервативного лечения.


Нисходящая цистограмма

Нисходящая цистограмма

Опухоль шейки и треугольника мочевого пузыря больших размеров.


Наиболее простым, легко выполнимым и абсолютно безвредным методом является нисходящая цистография, которую выполняют во время экскреторной урографии. С ее помощью можно обнаружить дефект наполнения при экзофитно растущих опухолях, деформацию, приподнятость дна и асимметрию при инфильтрующих.

Наилучшее изображение получается при новообразованиях более 3 см в диаметре. С появлением двух- и трехатомных йодсодержащих рентгено-контрастных веществ и внедрением в практику инфузионной урографии информативность нисходящей цистографии повысилась до 88% [Пытель А. Я., 1975].

Рекомендуется делать снимки через 5, 10, 15 мин после внутривенного введения контрастного вещества в левой и правой боковых проекциях, затем через 1 — 2 ч в переднезадней проекции до и после опорожнения мочевого пузыря.

Более информативной, позволяющей одновременно определить контуры, емкость, ригидность стенок мочевого пузыря, дефекты наполнения и т. д. является ретроградная цистография, которую выполняют путем наполнения мочевого пузыря жидким контрастным веществом с помощью катетера.

Иногда она позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий вследствие нарушения замыкательного аппарата устья из-за инфильтрации стенки мочевого пузыря. Мелкие экзофитные образования при ретроградной цистографии не определяются, особенно при некоторых локализациях, из-за накладывания контрастного вещества.


Осадочная цистограмма

Осадочная цистограмма

Экзофитно растущая опухоль мочевого пузыря.


Лучше всего экзофитные опухоли выявляются при ретроградной цистографии с использованием 10% бариевой взвеси — осадочной цистографии. Метод заключается во введении в мочевой пузырь 100 мл 10% взвеси сульфата бария и придании больному соответствующего положения (на спине, животе, боку, стоя и т. д.), при котором барий оседает на ворсинках опухоли.

Через 30 — 40 мин эвакуируют введенный раствор бария, отмывают мочевой пузырь до чистой жидкости и наполняют его 100 — 150 см3 кислорода (при гематурии с целью предупреждения воздушной эмболии рекомендуется вместо кислорода вводить закись азота).

Л. Н. Погожева (1967) предлагает смешивать сульфат бария со взбитым яйцом, обработанным спиртовым раствором йода (10 капель), что способствует получению более рельефного изображения.

Осадочная цистография особенно ценна при папиллярных опухолях с длинными ворсинами. При эндофитных опухолях она малоинформативна и не позволяет судить о степени вовлечения в процесс стенки мочевого пузыря. Для получения сведений 6 толщине стенок мочевого пузыря и их подвижности служит полицистография в комбинации с перицистографией.

Полицистография заключается в последовательном введении определенных доз жидкого контрастного вещества в мочевой пузырь и производстве серии снимков на одной пленке. На цистограммах отчетливо видны контуры пузырной стенки при различном наполнении мочевого пузыря, их эластичность или ригидность, проявляющаяся в виде асимметрии, зазубренности и т. д.


Полицистограмма

Полицистограмма

Асимметрия и ригидность правой боковой стенки и верхушки мочевого
пузыря вследствие инфильтрации опухолью.


Для определения толщины пузырной стенки служит перицистография, при которой в околопузырную клетчатку вводят кислород.

Введение газа осуществляют различными путями: надлобковым, промежностным, через запирательное отверстие. Наиболее безопасным и информативным, по мнению Л. Н. Погожевой (1967), является промежностный, так как при его применении можно получить также изображение шейки мочевого пузыря.

Для выполнения перицистографии больного укладывают на рентгеноурологическое кресло, производят анестезию 0,5% раствором новокаина и вводят под контролем пальца длинную иглу на глубину 7 — 8 см (у женщин между задней стенкой уретры и передней стенкой влагалища, у мужчин между уретрой и передней стенкой прямой кишки).

При отсутствии выделения крови из иглы медленно вводят 500 — 600 см3 кислорода по обе стороны шейки мочевого пузыря, обязательно приподняв таз больного. По окончании введения мочевой пузырь наполняют 150 — 200 см3 кислорода и через 60 мин производят снимки в трех проекциях.

На полученных рентгенограммах при хорошем распространении кислорода в паравезикальной клетчатке достаточно отчетливо видны стенки мочевого пузыря. Прорастание стенки представляется локальным утолщением или зазубренностью ее.


Перицистограмма

Перицистограмма

Утолщение стенки вследствие инвазии ее опухолью.


Равномерному распространению газа препятствуют рубцы и спайки, образовавшиеся после операций, склероз клетчатки вследствие облучения, что снижает диагностическую ценность перицистографии. Кроме этого, имеются физиологически фиксированные участки мочевого пузыря (треугольник Льето, дно), куда газ не проникает.

Однако В. А. Куликов (1979) придерживается противоположного мнения:
«…фиброзные и послеоперационные рубцовые изменения не препятствуют проникновению газа в околопузырную клетчатку и изображению наружных очертаний стенки мочевого пузыря».

Перицистографию используют как правило, не как самостоятельный метод, а в различных комбинациях. Так, Л. М. Рабкова (1977) рекомендует сочетать ее с пневмоцистотомографией, а В. А. Куликов (1979) — с осадочной пневмоцистографией (методика тройного контрастирования, или везикальиая париетография).


Париетограмма

Париетограмма

Опухоль левой боковой стенки без прорастания ее.


В связи с разнообразной локализацией опухолей и поражением двух и более стенок (40,7% случаев) необходима полипозициопная съемка, «…широкое применение дополнительных проекций, связанных с вращением мочевого пузыря вокруг вертикальной и фронтальной оси больного» [Куликов В. А., 1979].

Наиболее часто применяют следующие проекции: обязательно переднезаднюю, полубоковые с наклоном таза на 45° и 60° при локализации опухоли на переднебоковых и заднебоковых стенках, в положении больного на животе при множественном поражении; аксиальную (полусидя с отклонением корпуса назад) при расположении опухоли в области верхушки, на передней и боковых стенках, множественном поражении; дорсосакральную (сидя на краю съемочного стола с максимальным наклоном туловища кпереди) при локализации опухоли на задней и заднебоковых стенках; базальную (на спине с приведенными к животу бедрами) при локализации в области шейки и треугольника Льете.

Большое количество методик цистографии
— свидетельство их ограниченной информативности, поэтому применять их следует целенаправленно, в соответствии с уже имеющимися клинико-цистоскопическими данными. Например, при папилломе или раке мочевого пузыря стадии T1 достаточно получить хорошее изображение опухоли на нисходящей цистограмме или осадочной пневмоцистограмме.

При подозрении на инвазивный рак следует применить полицистографию с 10% сульфата бария, а затем — осадочную пневмоцистографию при необходимости (стадии Т3 и Т4) в комбинации с перицистографией.

В заключение следует сказать, что цистография не является абсолютно надежным, методом диагностики, особенно при выявлении местно распространенного процесса. На ее конечный результат влияют размеры и локализация опухоли, сопутствующий воспалительный процесс, предшествующие оперативные вмешательства, постлучевой склероз, сгустки крови в полости мочевого пузыря и т. д.

В связи с этим ее значение не следует переоценивать. Она является в первую очередь методом, позволяющим установить наличие опухоли, а при установлении стадии заболевания — звеном в цепи различных методов исследования.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

Вперед →