Прямая лимфография - Диагностика - Рак мочевого пузыря - Мед Читалка

Прямая лимфография

Метастазирование рака мочевого пузыря происходит в первую очередь по лимфатическим путям. Этому благоприятствует густая лимфатическая сеть.

Отток лимфы от мочевого пузыря происходит следующим образом:
от передневерхнего сегмента — по ходу пупочной артерии к средним и верхним лимфатическим узлам средней цепи наружной подвздошной группы, от нижнезаднего — к внутренним подвздошным, от треугольника Льето — к внутренней и средней цепи подвздошной группы, в лимфатические узлы по ходу общей и внутренней подвздошных артерий [Спиридонова Е. Н., 1956].

При нормальном состоянии паравезикальные лимфатические узлы не пальпируются, оценить их состояние обычными методами можно только при значительном увеличении, что практически означает запущенный процесс. В связи с этим своевременная информация о регионарном лимфатическом аппарате чрезвычайно важна как для прогноза, так и для выработки тактики адекватного лечения. Это стало возможным благодаря внедрению прямой лимфографии.

Техника проведения прямой нижней лимфографии описана в 1954 г. J. К. Kinmonth и G. W. Taylor. Она заключается в следующем: в кожу межпальцевой складки тыла стопы вводят 1 мл 0,5% раствора синего Эванса, обнажают окрашенный лимфатический сосуд, пунктируют его и с помощью специального аппарата медленно вводят контрастные вещества (30% йодолипол, миодил, хромолимфотраст и т. д.). Снимки производят сразу же по окончании введения препарата (сосудистая фаза) и на следующие сутки (фаза накопления) в переднезадней и косых проекциях.

В лимфатических узлах масляные контрастные вещества задерживаются до 6 мес, что имеет значение для контроля за эффективностью консервативного лечения. На лимфограммах выявляются паховые, наружные и общие подвздошные, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

Существенным недостатком прямой лимфографии является отсутствие изображения лимфатических узлов, расположенных вдоль стенок мочевого пузыря, и обтураторных, являющихся регионарными узлами I порядка, куда вначале метастазирует рак мочевого пузыря.

Поражение лимфатических узлов метастазами на лимфограммах выглядит по-разному: от изменения структуры, краевого дефекта наполнения (симптом «мышиного укуса») до полного замещения ткани узла опухолью и развития коллатерального лимфообращения или полного блока лимфатических путей.

На качество изображения оказывают влияние различные дополнительные факторы:
предшествующее облучение и операции, воспалительные процессы, липоматоз и т. д. В связи с этим интерпретация лимфограмм представляет определенные трудности, в связи с чем возможны диагностические ошибки.

Так Е. Essed и J. D. Mulder (1979) в процессе различного рода операций по поводу рака мочевого пузыря 90 больным одновременно производили тазовую лимфаденэктомию и сравнивали данные прямой лимфографии с результатами гистологического исследования удаленных лимфатических узлов.

Они обнаружили полное совпадение данных только у 65 больных (72%), у 10 лимфография дала ложноположительные и у 15 — ложноотрицательные результаты.

Другие авторы наблюдали весьма низкий процент диагностических ошибок: у 2 из 19 больных [Ерухимов Л. С., 1975], у 2 из 84 [Редер К., 1977].

Таким образом, прямая лимфография, несмотря на определенные недостатки, является пока единственным практически бескровным методом дооперационной диагностики метастазов рака мочевого пузыря в лимфатических узлах.

Их обнаружение имеет важное значение для выработки тактики адекватного лечения (расширенная лимфаденэктомия, увеличение полей облучения отказ от цистэктомии в связи с распространенностью процесса и т. д.). Однако применять лимфографию следует в тех случаях, когда по совокупности клинико-рентгенологических данных можно подозревать наличие глубокоинвазивиых форм рака и опасность поражения регионарных лимфатических узлов велика.

По мнению G. P. Murphy (1978), ангиолимфография позволяет в 2 раза точнее определить стадию процесса. Она противопоказана при кахексии, генерализации процесса и сердечно-легочной недостаточности [Houda W. et al., 1978].


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов