Трансуретральная электрорезекция (показатели выживаемости и частота рецидивов)

С изобретением резектоскопа расширился арсенал оперативных средств лечения папиллом и рака мочевого пузыря.

К настоящему времени многие клиницисты располагают большим опытом проведения ТУР:
208 резекций осуществили Н. А. Лопаткин и Е. Б. Мазо (1981), 1228 — R. Hartung и соавт. (1979), 328 — R. Наbegger и соавт. (1980). Вопрос о целесообразности ТУР при папилломах и раке мочевого пузыря уже не дискутируется, мнения расходятся только относительно показаний к ее применению.

R. Fournier и Ch. Viville (1977) произвели 146 ТУР 53 больным с одиночными (31) и множественными (22) папилломами и наблюдали рецидивы в течение 5 лет у 33 (62%). Они повторяли строение первичной опухоли и были высокодифференцированными. Ни один больной при максимальном наблюдении до 10 лет не умер от рака.

Поскольку многие авторы считают ТУР по конечным результатам радикальным оперативным вмешательством при раке мочевого пузыря, мы решили провести сравнительную оценку результатов ТУР и сегментарных резекций, произведенных в последние годы, по таким параметрам: 5-летняя выживаемость суммарная и по стадиям, частота рецидивов. Полученные данные представлены в таблице.

Как видно из представленных данных, выживаемость после ТУР и резекции прямо пропорциональна стадии опухолевого процесса. Если сравнить общую 5-летнюю выживаемость независимо от стадии, то ее показатели приблизительно равны. Можно говорить о примерно одинаковых показателях при стадиях Т1 и Т2, в то время как при стадии ТЗ выживаемость выше после сегментарной резекции.

К сожалению, авторы не сообщают о частоте рецидивов по стадиям, а суммарные данные противоречивы. В частности, Н. А. Лопаткин и Е. Б. Мазо (1981) выявили 33 рецидива у 21 (10,1%) больного из 208, R. W. Barnes и соавт. (1977) в течение 5 лет рецидивы высокой степени злокачественности наблюдали у 22 (19%) из 114 больных, а более глубокую инвазию — у 25 (22%) больных.

За последние 2 года мы произвели 47 ТУР 45 больным с папилломами (28) и раком мочевого пузыря в стадии Т1 (17). За такой короткий срок наблюдения рецидивы возникли у 1 больного с множественными папилломами и у 2 больных раком мочевого пузыря.

Можно сказать, что ТУР имеет очевидные преимущества перед сегментарной резекцией:

  1. радикальное удаление опухоли без вскрытия мочевого пузыря;
  2. легкий послеоперационный период;
  3. возможность произвести операцию больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
  4. небольшое количество осложнений;
  5. сокращение времени пребывания больного в стационаре.

Для ТУР нужен тщательный отбор больных.

Мы считаем, что ТУР подлежат больные с одиночными или множественными папилломами или раком в стадии Т1. При стадии Т2 ТУР можно применять только у ослабленных больных и имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. Во всех остальных стадиях ее применение должно быть ограничено паллиативными целями (остановка кровотечения, восстановление оттока мочи при локализации опухоли в шейке и т. д.).

Показатели 5-летней выживаемости и частота рецидивов после ТУР и сегментарной резекции больных раком мочевого пузыря

Метод Автор Год опубликования Число больных Пятилетняя выживаемость,
%
Рецидивы
T1 T2 T3 T4 суммарная
ТУР Barnes 1974 466 71,0 48,0 11,0 4,0 33,5
R. Hartung и соавт. 1979 730 89,4 51,0 22,5 0 42,5
R. Habegger 1980 328 70,0 40,0 18,0 0 54,0 63,3
Резекция Л. Н. Погожева 1967 120 74,2 42,0 37,2 0 32,5 48,0
Merrell и соавт. 1979 54 100,0 67,0 37,5 0 48,0 29,6
Altwein и соавт. 1980 50 44,7 62,0

ТУР не лишена возможных осложнений, возникающих как во время ее проведения, так и в послеоперационном периоде.

Наиболее распространенными из них являются: перфорация стенки мочевого пузыря, кровотечение, недержание мочи, пиелонефрит, простатит, эпидидимит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Летальность при ТУР составляет 0,3 — 1,1% [Mayermayer W., Tauber R., 1977; Habegger R. et al., 1980].

S. Reziciner (1977) наблюдал один случай перфорации на 145 ТУР, R. Hartung и соавт. (1979) — 13 на 1228 операций. Причиной кровотечения может быть нераспознанное варикозное расширение вен шейки или дефект крупного артериального сосуда. Для профилактики этого осложнения нужно срезать опухоль при самом минимальном напряжении тока высокой частоты.

Недержание мочи возникает вследствие повреждения сфинктера уретры, поэтому во время срезания петлей необходимо щадить область семенного бугорка. Атаки пиелонефрита наблюдаются в послеоперационном периоде, если ТУР производят в непосредственной близости от устьев или травмируют их.

На 47 ТУР мы наблюдали следующие осложнения:
перфорацию (2), кровотечение (2), недержание мочи (1), простатит (1).

В одном случае перфорация была внутрибрюшинной, в связи с чем потребовалась экстренная операция:
лапаротомия, ревизия полости мочевого пузыря, ушивание дефекта и эпицистостомия. В другом случае перфорация имела внебрюшинную локализацию, поэтому ведение больного на катетере Фолея ademeure окончилось благоприятно.

В одном случае кровотечение из крупного артериального сосуда во время ТУР остановить путем коагуляции не удалось, поэтому также потребовалось экстренное оперативное вмешательство: цистотомия и ушивание кровоточащего сосуда. У одного больного кровотечение было поздним (на 7-е сутки), его удалось остановить консервативными мероприятиями.

Недержание мочи наблюдалось у больного, у которого до ТУР не был выявлен переход процесса из шейки на заднюю уретру. У этого больного был поврежден семенной бугорок. Относительно большое количество осложнений мы объясняем в первую очередь своей неопытностью и абсолютно согласны с В. Т. Карпухиным и М. Г. Чечениным (1972), что выполнять ТУР могут только специально обученные врачи, тогда количество осложнений станет минимальным.

В заключение необходимо сказать несколько слов относительно терминологии. ТУР первоначально предназначалась для резекции различных обструктивных процессов в шейке мочевого пузыря, в частности аденомы предстательной железы. В связи с этим такое название отражало ее сущность.

Применительно к опухолям мочевого пузыря термин «трансуретральная резекция» по сути неправильный, так как по онкологическим принципам нельзя делать «резекцию» опухоли, кроме паллиативных случаев. Правильнее было бы говорить «трансуретральная электроэксцизия» (ТУЭ), однако термин «ТУР» настолько укоренился в отечественной и зарубежной литературе, что мы решили оставить его в первоначальном виде.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

← Назад
Вперед →