Резекция мочевого пузыря (пересадка мочеточников)

Пересадка мочеточников имеет свою историю. Первые сообщения о ее применении в клинике относятся к 1887 г. (Tauffer, цит. по И. М. Деревяпко). В России первую операцию пересадки мочеточника выполнил А. Т. Подрез в 1897 г. К настоящему времени известно более 40 способов пересадки мочеточников в мочевой пузырь [Кан Д. В., 1967].

Столь внушительная цифра — свидетельство отсутствия идеального способа предупредить возникновение везикоуретерального рефлюкса и стриктуры артифициального устья мочеточника. Оба осложнения, нередко сопутствующие пересадке мочеточников, ведут к пиелонефриту, гидронефротической трансформации, пионефрозу и в итоге — к нефрэктомии.

Д. В. Кан (1967) отметил у 10% больных из 100 подобные осложнения, приведшие к нефрэктомии или нефростомии.

В ВОНЦ АМН СССР с 1962 г. при пересадке мочеточников по поводу рака мочевого пузыря или в связи с повреждением их при гинекологических операциях применяют способ, предложенный Н. Н. Блохиным в 1952 г. Е. М. Никулина провела экспериментальное изучение этого способа, результаты которого были изложены в статье «Новый вариант обработки культи мочеточника при отведении мочи по методу Тихова».

Способ заключается в следующем.
В юкставезикальном отделе мочеточник мобилизуют, пересекают и в проксимальный конец его примерно на 25 см вводят полиэтиленовый дренаж соответствующего диаметра. На аваскулярной стороне мочеточник продольно рассекают на 1 см и края выворачивают в виде манжетки.

Закрепляют их четырьмя узловыми кетгутовыми швами к адвентиции мочеточника и последний вместе с интубационной трубкой проводят через небольшое отверстие, образованное под острым углом в стенке оставшейся части мочевого пузыря.

Фиксируют манжетку этими же нитями к слизистой оболочке мочевого пузыря, что обеспечивает соприкосновение однородных тканей. К наружной стенке мочевого пузыря мочеточник дополнительно фиксируют несколькими мышечно-адвентициальными швами.

Пересаживать мочеточники лучше в заднебоковую стенку, хотя это не всегда возможно. В таком случае можно использовать метод сближения оставшейся верхушки и дна мочевого пузыря, предложенный Ю. А. Пытелем в 1977 г. Он, по мнению автора, не создает натяжения и нарушения уродинамики, как это наблюдается при перемещении мочеточника на противоположную сторону.

Интубационный дренаж держат в течение 10 — 12 дней при хорошем тонусе мочеточника и до 30 дней при уретеропиелоэктазии.

Ю. К. Морхов (1970), разрабатывающий метод Блохина в эксперименте и клинике, пишет: «…метод основан на уменьшении уретерального устья, укреплении его дополнительным слоем гладкой мускулатуры, что должно препятствовать возникновению везико-уретерального рефлюкса и проникновению инфекции в верхние мочевые пути, а также появлению стриктуры за счет срастания однородных тканей».

Используя метод Блохина по несколько измененной методике, Н. А. Нечипоренко (1978) у 80 больных наблюдал хорошие отдаленные результаты.

За последние 2 года мы стали применять метод, предложенный Paquin (1976), который соединяет в себе элементы двух методов: Блохина и Политано — Лидбеттера (1958). Особенностью последнего является формирование подслизистого тоннеля, равного по длине пяти диаметрам мочеточника, укладка в нем дистального отдела мочеточника и фиксация его расщепленного конца к слизистой оболочке мочевого пузыря.

Мы полагаем, что антирефлюксный элемент в методе Политано — Лидбеттера более выражен.

Предварительные результаты хорошие: только у 1 из 12 больных наблюдался пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

На стремлении сохранить мочевой пузырь как функционирующий орган построена операция резекции шейки мочевого пузыря с предстательной железой или без нее (нижняя гемицистэктомия, как ее называет Л. Н. Погожева).

После удаления шейки с предстательной железой или без нее и треугольника Льето вместе с устьями мочеточники имплантируют в оставшийся купол мочевого пузыря. На края его окружности накладывают длинные толстые шелковые лигатуры и, пропустив их через уретру, с натяжением фиксируют к коже бедра.

Цель этого приема
— сблизить края оставшейся части мочевого пузыря и задней уретры в надежде на их срастание. Авторы, применявшие подобную операцию, сообщают об удовлетворительных ближайших и отдаленных результатах [Погожева Л. Н., 1967; Кудрявцев Л. А., 1976], однако широкого распространения она не получила.

Несмотря на то что при расположении опухоли на подвижных стенках резекция легко выполнима и является органосохраняющим вмешательством, ее производят реже по сравнению с другими видами оперативного лечения. Так, в клинике Мауо за 20 лет ее выполнили только 199 (6%) больным из 3454, в Gleveland clinic за 10-летний период — 50 из 2000 больных [Skinner D. G., Kaufmann J. J., 1978], a J. E. Altwein и соавт. (1980) — 50 (4,8%) из 1048.

Столь ограниченное применение сегментарной резекции, являющейся, по утвердившемуся мнению, радикальным методом лечения, связано с большим количеством рецидивов и низкой 5-летней выживаемостью. Частота рецидивов колеблется от 29,6 до 62,5% [Ситдыков Э. Н. и др., 1978; Merrell R. W. et al., 1979; Altwein J. E. et al., 1980], а 5-летняя выживаемость составляет от 32,5 до 63,2% [Погожева Л. Н., 1967; Рабкова Л. М., 1978]. Эти показатели прямо пропорциональны стадии и степени злокачественности процесса.

Например, по данным R. М. Merrell и соавт. (1979), 5-летняя выживаемость при раке стадии Т1 составила 100%, Т2 — 52%, ТЗ — 25%, а в зависимости от дифференцировки она оказалась следующей: при высокодифференцированном раке — 77,8%, умеренно-дифференцированном — 55,6%, низкодифференцированном — 22,2%. Еще в 1956 г. V. F. Marshall установил, что 5-летняя выживаемость почти в 2 раза ниже у больных с высокой степенью злокачественности поверхностного рака, чем у аналогичной группы больных раком с низкой степенью злокачественности (37 против 71%).

Клиницисту, прежде чем решиться на сегментарную резекцию, помимо глубины мышечной инвазии, нужно знать распространение инфильтрации, степень злокачественности, состояние окружающей слизистой оболочки. В. М. Близнюк (1963) обнаружил опухолевые клетки на расстоянии 3,5 — 7 см от основания опухоли.

V. Zvara и соавт. (1978) выявили гиперпластический эпителий и очаги рака у 5 из 7 больных с солитарными опухолями, а при множественных — у всех 7 больных в простатическом отделе уретры. В клинике Мауо обязательно производят раздельную биопсию слизистой оболочки вблизи от опухоли и в отдаленных от нее местах. Обнаружение в биоптатах атипии и особенно карцинома in situ исключает органосохраняющий характер оперативного лечения.

Н. А. Нечипоренко (1978) считает, что максимальный размер опухоли, при котором еще можно сделать резекцию, равен 4 — 6 см ее основания, при больших размерах показана цистэктомия. Следовательно, учитывая это и возможную подслизистую инфильтрацию, в погоне за радикальностью никак нельзя ограничиться резекцией, сохранив орган.

Среди ранних осложнений сегментарной резекции первое место занимают пиелонефрит, уросепсис, острая почечная недостаточность [Поляничко М. Ф., 1981]. Послеоперационная летальность колеблется в широких пределах.

Летальность после резекции по данным различных авторов

Авторы Год
опубликования
Число больных Послеоперационная летальность, %
Bonino 1950 84 15
Rovasini 1950 31 13
Marshall 1953 33 9,9
Michon 1955 32 9,5
Rummelhardt 1955 63 8
Riches 1960 98 6,7
Б. Л. Полонский 1963 652 4
В. M. Близнюк 1933 58 0
А. Я. Пытель 1965 269 7
Л. Н. Погожева 1967 140 8,5
В. Д. Максимов 1968 38 3
Л. И. Школьник 1969 142 4
Л. М. Рабкова 1975 500 5,6
М. Ф. Поляничко 1978 510 7,2

На летальность оказывают влияние степень вовлечения в процесс стенки мочевого пузыря, локализация опухоли и ее размеры, возраст больных и сопутствующие заболевания.

Критически оценивая весьма противоречивые данные о результатах сегментарной резекции, трудно однозначно определить показания к ее применению. Большое количество рецидивов и низкая 5-летняя выживаемость свидетельствуют о том, что радикальность операции сомнительна. Это обстоятельство требует тщательного отбора больных и подчеркивает необходимость комбинации ее с другими видами лечения.

С внедрением в повседневную практику ТУР число больных, подлежащих сегментарной резекции, будет уменьшаться. Ее будут выполнять только в тех случаях, когда размеры и локализация опухолей не позволяет произвести ТУР. Как исключение сегментарную резекцию можно применять при стадии ТЗ, когда по различным причинам нельзя выполнить цистэктомию.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

← Назад