Резекция мочевого пузыря (пересадка мочеточников) - Оперативное лечение - Лечение - Рак мочевого пузыря - Мед Читалка

Резекция мочевого пузыря (пересадка мочеточников)

Пересадка мочеточников имеет свою историю. Первые сообщения о ее применении в клинике относятся к 1887 г. (Tauffer, цит. по И. М. Деревяпко). В России первую операцию пересадки мочеточника выполнил А. Т. Подрез в 1897 г. К настоящему времени известно более 40 способов пересадки мочеточников в мочевой пузырь [Кан Д. В., 1967].

Столь внушительная цифра — свидетельство отсутствия идеального способа предупредить возникновение везикоуретерального рефлюкса и стриктуры артифициального устья мочеточника. Оба осложнения, нередко сопутствующие пересадке мочеточников, ведут к пиелонефриту, гидронефротической трансформации, пионефрозу и в итоге — к нефрэктомии.

Д. В. Кан (1967) отметил у 10% больных из 100 подобные осложнения, приведшие к нефрэктомии или нефростомии.

В ВОНЦ АМН СССР с 1962 г. при пересадке мочеточников по поводу рака мочевого пузыря или в связи с повреждением их при гинекологических операциях применяют способ, предложенный Н. Н. Блохиным в 1952 г. Е. М. Никулина провела экспериментальное изучение этого способа, результаты которого были изложены в статье «Новый вариант обработки культи мочеточника при отведении мочи по методу Тихова».

Способ заключается в следующем.
В юкставезикальном отделе мочеточник мобилизуют, пересекают и в проксимальный конец его примерно на 25 см вводят полиэтиленовый дренаж соответствующего диаметра. На аваскулярной стороне мочеточник продольно рассекают на 1 см и края выворачивают в виде манжетки.

Закрепляют их четырьмя узловыми кетгутовыми швами к адвентиции мочеточника и последний вместе с интубационной трубкой проводят через небольшое отверстие, образованное под острым углом в стенке оставшейся части мочевого пузыря.

Фиксируют манжетку этими же нитями к слизистой оболочке мочевого пузыря, что обеспечивает соприкосновение однородных тканей. К наружной стенке мочевого пузыря мочеточник дополнительно фиксируют несколькими мышечно-адвентициальными швами.

Пересаживать мочеточники лучше в заднебоковую стенку, хотя это не всегда возможно. В таком случае можно использовать метод сближения оставшейся верхушки и дна мочевого пузыря, предложенный Ю. А. Пытелем в 1977 г. Он, по мнению автора, не создает натяжения и нарушения уродинамики, как это наблюдается при перемещении мочеточника на противоположную сторону.

Интубационный дренаж держат в течение 10 — 12 дней при хорошем тонусе мочеточника и до 30 дней при уретеропиелоэктазии.

Ю. К. Морхов (1970), разрабатывающий метод Блохина в эксперименте и клинике, пишет: «…метод основан на уменьшении уретерального устья, укреплении его дополнительным слоем гладкой мускулатуры, что должно препятствовать возникновению везико-уретерального рефлюкса и проникновению инфекции в верхние мочевые пути, а также появлению стриктуры за счет срастания однородных тканей».

Используя метод Блохина по несколько измененной методике, Н. А. Нечипоренко (1978) у 80 больных наблюдал хорошие отдаленные результаты.

За последние 2 года мы стали применять метод, предложенный Paquin (1976), который соединяет в себе элементы двух методов: Блохина и Политано — Лидбеттера (1958). Особенностью последнего является формирование подслизистого тоннеля, равного по длине пяти диаметрам мочеточника, укладка в нем дистального отдела мочеточника и фиксация его расщепленного конца к слизистой оболочке мочевого пузыря.

Мы полагаем, что антирефлюксный элемент в методе Политано — Лидбеттера более выражен.

Предварительные результаты хорошие: только у 1 из 12 больных наблюдался пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

На стремлении сохранить мочевой пузырь как функционирующий орган построена операция резекции шейки мочевого пузыря с предстательной железой или без нее (нижняя гемицистэктомия, как ее называет Л. Н. Погожева).

После удаления шейки с предстательной железой или без нее и треугольника Льето вместе с устьями мочеточники имплантируют в оставшийся купол мочевого пузыря. На края его окружности накладывают длинные толстые шелковые лигатуры и, пропустив их через уретру, с натяжением фиксируют к коже бедра.

Цель этого приема
— сблизить края оставшейся части мочевого пузыря и задней уретры в надежде на их срастание. Авторы, применявшие подобную операцию, сообщают об удовлетворительных ближайших и отдаленных результатах [Погожева Л. Н., 1967; Кудрявцев Л. А., 1976], однако широкого распространения она не получила.

Несмотря на то что при расположении опухоли на подвижных стенках резекция легко выполнима и является органосохраняющим вмешательством, ее производят реже по сравнению с другими видами оперативного лечения. Так, в клинике Мауо за 20 лет ее выполнили только 199 (6%) больным из 3454, в Gleveland clinic за 10-летний период — 50 из 2000 больных [Skinner D. G., Kaufmann J. J., 1978], a J. E. Altwein и соавт. (1980) — 50 (4,8%) из 1048.

Столь ограниченное применение сегментарной резекции, являющейся, по утвердившемуся мнению, радикальным методом лечения, связано с большим количеством рецидивов и низкой 5-летней выживаемостью. Частота рецидивов колеблется от 29,6 до 62,5% [Ситдыков Э. Н. и др., 1978; Merrell R. W. et al., 1979; Altwein J. E. et al., 1980], а 5-летняя выживаемость составляет от 32,5 до 63,2% [Погожева Л. Н., 1967; Рабкова Л. М., 1978]. Эти показатели прямо пропорциональны стадии и степени злокачественности процесса.

Например, по данным R. М. Merrell и соавт. (1979), 5-летняя выживаемость при раке стадии Т1 составила 100%, Т2 — 52%, ТЗ — 25%, а в зависимости от дифференцировки она оказалась следующей: при высокодифференцированном раке — 77,8%, умеренно-дифференцированном — 55,6%, низкодифференцированном — 22,2%. Еще в 1956 г. V. F. Marshall установил, что 5-летняя выживаемость почти в 2 раза ниже у больных с высокой степенью злокачественности поверхностного рака, чем у аналогичной группы больных раком с низкой степенью злокачественности (37 против 71%).

Клиницисту, прежде чем решиться на сегментарную резекцию, помимо глубины мышечной инвазии, нужно знать распространение инфильтрации, степень злокачественности, состояние окружающей слизистой оболочки. В. М. Близнюк (1963) обнаружил опухолевые клетки на расстоянии 3,5 — 7 см от основания опухоли.

V. Zvara и соавт. (1978) выявили гиперпластический эпителий и очаги рака у 5 из 7 больных с солитарными опухолями, а при множественных — у всех 7 больных в простатическом отделе уретры. В клинике Мауо обязательно производят раздельную биопсию слизистой оболочки вблизи от опухоли и в отдаленных от нее местах. Обнаружение в биоптатах атипии и особенно карцинома in situ исключает органосохраняющий характер оперативного лечения.

Н. А. Нечипоренко (1978) считает, что максимальный размер опухоли, при котором еще можно сделать резекцию, равен 4 — 6 см ее основания, при больших размерах показана цистэктомия. Следовательно, учитывая это и возможную подслизистую инфильтрацию, в погоне за радикальностью никак нельзя ограничиться резекцией, сохранив орган.

Среди ранних осложнений сегментарной резекции первое место занимают пиелонефрит, уросепсис, острая почечная недостаточность [Поляничко М. Ф., 1981]. Послеоперационная летальность колеблется в широких пределах.

Летальность после резекции по данным различных авторов

Авторы Год
опубликования
Число больных Послеоперационная летальность, %
Bonino19508415
Rovasini19503113
Marshall1953339,9
Michon1955329,5
Rummelhardt1955638
Riches1960986,7
Б. Л. Полонский19636524
В. M. Близнюк1933580
А. Я. Пытель19652697
Л. Н. Погожева19671408,5
В. Д. Максимов1968383
Л. И. Школьник19691424
Л. М. Рабкова19755005,6
М. Ф. Поляничко19785107,2

На летальность оказывают влияние степень вовлечения в процесс стенки мочевого пузыря, локализация опухоли и ее размеры, возраст больных и сопутствующие заболевания.

Критически оценивая весьма противоречивые данные о результатах сегментарной резекции, трудно однозначно определить показания к ее применению. Большое количество рецидивов и низкая 5-летняя выживаемость свидетельствуют о том, что радикальность операции сомнительна. Это обстоятельство требует тщательного отбора больных и подчеркивает необходимость комбинации ее с другими видами лечения.

С внедрением в повседневную практику ТУР число больных, подлежащих сегментарной резекции, будет уменьшаться. Ее будут выполнять только в тех случаях, когда размеры и локализация опухолей не позволяет произвести ТУР. Как исключение сегментарную резекцию можно применять при стадии ТЗ, когда по различным причинам нельзя выполнить цистэктомию.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов