Цистэктомия - Оперативное лечение - Лечение - Рак мочевого пузыря - Мед Читалка

Цистэктомия

Несмотря на большое разнообразие оперативных способов лечения рака мочевого пузыря, истинно радикальным остается цистэктомия. Впервые она произведена Bardenheuer в 1887 г. К настоящему времени техника выполнения операции достаточно разработана. Различают простую тотальную и радикальную тотальную цистэктомию и экзентерацию органов малого таза.

Техника простой цистэктомии

Доступы: нижнесрединный, якореобразный, поперечный. Обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Производят экстраперитонизацию и ревизию печени, органов малого таза и регионарных лимфатических узлов. Для уменьшения кровопотери перевязывают с двух сторон внутренние подвздошные артерии.

Тупым и острым путем отделяют заднюю стенку, дно, треугольник Льето вместе с семенными пузырьками и предстательной железой от прямой кишки. Пересекают мочеточники на уровне юкставезикального отдела, а также пузырно-лобковые и пузырно-простатические связки.

Выделяют заднюю уретру, ниже предстательной железы накладывают зажим Федорова и отсекают мочевой пузырь вместе с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин и уретрой у женщин. Оставшуюся полость дренируют по Буяльскому — Мак-Уортеру. Подробно техника выполнения цистэктомии описана А. Я. Пытелем в книге «Клиническая онкоурология» (1975).

При радикальной цистэктомии вместе с мочевым пузырем, предстательной железой, семенными пузырьками удаляют всю паравезикальную клетчатку с фасцией таза и регионарными лимфатическими узлами, начиная от бифуркации общих подвздошных артерий и ниже, вплоть до области запирательных отверстий. У женщин, кроме того, эктомии подлежит матка с придатками и передняя стенка влагалища.

У 4 — 12% мужчин при раке мочевого пузыря поражается простатическая часть уретры и реже
— нижележащие отделы [Wallace D. J., 1968]. В связи с этим некоторые хирурги считают, что радикальную цистэктомию у мужчин следует сочетать с уретрэктомией единым блоком. Ее производят, продолжая разрез к основанию полового члена.

Обнажают лобковую кость и пилой Джилли резецируют ее участок длиной 4 — 5 см, после чего доступ к уретре открыт. J. P. Richie и D. G. Skinner (1978) у 7 из 19 больных, которым одновременно с цистэктомией произведена уретрэктомия, обнаружили carcinoma in situ в уретре.

Они рекомендуют во время цистэктомии производить срочное гистологическое исследование срезов опухоли и при обнаружении злокачественного процесса расширять операцию.

Мы также наблюдали одного больного, у которого через полгода после простой цистэктомии с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку выявлена опухоль уретры с переходом на кавернозные тела полового члена, в связи с чем была произведена тотальная пенисэктомия.

Заканчивая описание технических деталей цистэктомии, необходимо подчеркнуть значение хорошо выполненного дренирования для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в полости малого таза.

После удаления мочевого пузыря образуется полость больших размеров, быстро заполняющаяся кровью и экссудатом, которые при отсутствий достаточного оттока являются благоприятной средой для развития инфекции.

Наиболее распространенный способ дренирования
— через запирательное отверстие по Буяльскому — Мак-Уортеру. Технику его выполнения приводим в описании А. П. Цулукидзе.

Больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Нащупав под кожей нежную и длинную приводящую мышцу бедра, делают разрез по направлению книзу и проводят его по внутренней поверхности бедра, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. Разведя в сторону указанные мышцы, обнажают короткую приводящую мышцу бедра. После ее расчленения и растягивания раны крючками находят наружную запирательную мышцу, а также нисходящую ветвь лобковой и восходящую ветвь седалищных костей.

Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную перепонку рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (избегая тем самым ранения запирательных сосудов и нервов, выходящих из полости таза через одноименный канал, расположенный на нижней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости) и проникают через запирательное отверстие в полость таза — в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, проникают в околопузырную клетчатку.

Экзентерация органов таза (удаление всех органов, расположенных в малом тазу)
— малораспространенная операция при раке мочевого пузыря, прежде всего из-за тяжести и плохих конечных результатов. Продолжительность жизни больных зависит от скорости метастазирования (а она велика, так как подлежат операции больные с местнораспространенным процессом) и результатов пересадки мочеточников.

Применяют в основном уретероилеокутанеотомию.
Средняя продолжительность операции более 6 ч, кровопотеря составляет примерно 3 л [Takagi Н. et al., 1977].

Прошло уже около 100 дет с момента производства первой цистэктомии, и к настоящему времени сделано тысячи операций, однако всякий раз, когда нужно решаться на ее проведение, хирург не уверен в конечных результатах.

До сих пор цистэктомия «…остается в основном для хирурга операцией тревожной и неприятной, …а для больного — тяжелой и опасной» [Соловов П. Д., 1936].

Такая неуверенность — результат отсутствия достаточно надежных способов деривации мочи. За более чем 100-летний период было разработано много способов пересадки мочеточников.

Часть из них полностью оставлены (пересадка во влагалище или уретру), другие применяют до сих пор — уретерокутанеостомия, уретероилеоколокутанеостомия, уретеросигморектоанастомоз, различные варианты везикопластики.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов