Пересадка мочеточников в кишечник (неудовлетворенность результатами)

Неудовлетворенность результатами пересадки мочеточников в непрерывную толстую кишку, связанная в первую очередь с неудачами в предупреждении восходящей инфекции верхних мочевых путей, привела к появлению способов, в основе которых лежит изоляция мочи от каловых масс.

Среди них М. Ф. Поляничко (1964) выделил три вида операций:

пересадка мочеточников в изолированный сегмент прямой или сигмовидной кишки и проведение его через анальный сфинктер;
пересадка мочеточников в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки с использованием его для отведения мочи через открытую плеоколостому;
пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки с образованием внутреннего соустья между ним и сигмовидной или прямой кишкой.

Из перечисленных трех вариантов операций в настоящее время практическое значение имеют только два первых.

В эксперименте первую пересадку мочеточников в изолированную прямую кишку с низведением сигмовидной на промежность произвел в 1889 г. П. И. Модлинский, а в клинике — в 1898 г. Gersuny. Он пересек прямую кишку на границе с сигмовидной, ушил ее краниальный конец, пересадил в нее мочеточники, а сигмовидную кишку низвел под сфинктер заднего прохода.

В СССР сторонниками создания так называемого ректального мочевого пузыря являются Г. В. Бондарь и М. И. Лоскутов. В частности, Г. В. Бондарь и соавт. (1979) внесли некоторые усовершенствования в эту методику. Например, они пересекают прямую кишку на 2 — 3 см выше переходной складки, создавая таким образом малый ректальный мочевой пузырь, в результате чего значительно уменьшается площадь соприкосновения мочи со слизистой оболочкой.

Кроме того, снижается опасность развития перитонита, так как весь ректальный пузырь вместе с имплантированными мочеточниками располагается забрюшинно, а также улучшается возможность низведения сигмовидной кишки. В тех случаях, когда ее нельзя низвести по техническим причинам, накладывают одноствольный противоестественный задний проход.

При удачном исходе операции с низведением сигмовидной кишки больной ощущает позывы как на мочеиспускание, так и на дефекацию. Управляемый акт дефекации восстанавливается к концу 6-й недели. Опорожнение прямой кишки происходит через каждые 4 — 5 ч.

Операционная летальность составляет от 10 до 50%, по данным разных авторов. М. И. Лоскутов и соавт. (1978) сообщили о смерти 18,2% из 82 оперированных.

Причины смертельных исходов следующие: флегмона клетчатки таза (3), печеночно-почечная недостаточность (4), сердечно-легочные осложнения на фоне затянувшейся динамической непроходимости (6). Из других осложнений встречаются стеноз низведенной сигмовидной кишки, недержание кала, преходящая азотемия и умеренная уретеропиелоэктазия.

Азотемия легко поддается медикаментозной коррекции, а уретеропиелоэктазия через 1,5 — 2 мес регрессирует с восстановлением нормального тонуса верхних мочевых путей.

Несмотря на очевидные достоинства пересадки мочеточников в ректальный мочевой пузырь операция не пользуется успехом у хирургов как в нашей стране, так и за рубежом.

Отчасти это связано с тем, что редко удается успешно низвести сигмовидную кишку и больные неохотно соглашаются на наложение противоестественного заднего прохода (а перед каждой операцией они обязательно должны быть предупреждены о таком варианте и дать согласие).

Возможно, имеет значение и состояние верхних мочевых путей перед операцией. Видимо, пересадка дилатированных мочеточников может осложняться развитием кишечно-мочеточникового рефлюкса, который неизбежен при повышении давления в прямой кишке в момент ее опорожнения.

«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

Популярные статьи раздела