Пересадка мочеточников в кишечник (выбор способа отведения мочи)

Выбор способа отведения мочи оказывает существенное влияние на ближайшие и отдаленные результаты операции. Однако не только это определяет успех цистэктомии. Например, очень большое значение имеет глубина инвазии и степень злокачественности. Из 25 больных раком в стадии Т4, наблюдавшихся К. А. Великановым (1979), 23 умерли в течение года от генерализации злокачественного процесса.

Еще более впечатляют данные J. P. Richie и соавт. (1975), которые проанализировали 5-летнюю выживаемость в зависимости от стадии: Т1 — 78,6%, Т2 — 39,9%, ТЗ — 19,7%, Т4 — 6,2%. По данным М. J. Varcaralis (1975), из 56 больных с поверхностными опухолями стадии Т1 и Т2 в течение 5 лет умерло 29, а из 26 больных с глубокой инвазией за тот же период — 21 человек.

Для того, чтобы судить об эффективности того или другого метода оперативного лечения, необходимо знать показатели операционной летальности и 5-летней выживаемости. Эти данные представлены в таблице, которая составлена на основе данных литературы последних лет.

Два десятилетия тому назад операционная летальность после цистэктомии была довольно высокой — в среднем 25%, а по некоторым сведениям, 40 — 50% и даже больше.

Наряду с большим количеством других осложнений это вселяло страх в хирургов, поэтому большинство из них неохотно соглашались на ее выполнение, считая ее операцией отчаяния. Как видно из таблицы, в настоящее время смертность при цистэктомии составляет в среднем 8 — 10%.

При простой цистэктомии она минимальна и увеличивается при радикальной. За период с 1978 г. в ближайшем послеоперационном периоде мы не потеряли ни одного больного из 21, которым была произведена цистэктомия.

Пятилетняя выживаемость стала несколько выше и составляет в среднем 33%. По сводной статистике F. К. Mostofi (1959), она равнялась 17%, а по данным B. Л. Полонского (1965) — 15,2%. В таблице обращают на себя внимание данные Н. A. Kutscher и соавт. (1981) об очень низкой выживаемости.

Оказалось, что у большинства больных до операции стадия заболевания была занижена, поэтому цистэктомия произведена 25 больным раком стадии Т4. В связи с этим еще раз подчеркнем важность точного предоперационного определения стадии процесса.

Операционная летальность и 6-летняя выживаемость после цистэктомии с отведением мочи по Бриккеру или формированием ректального мочевого пузыря

Автор Год публикации Число больных Операционная летальность, % Пятилетняя выживаемость, %
Schoenberg 1973 82 1,17 53,6
Richie 1975 141 8,5 44,0
Varcaralis 1975 82 Нет данных 40,0
Novak 1976 86 9,3 50,0
Zoedler 1977 89 Нет данных 32,0
WojewsKi 1977 62 9,8 21,0
Clark 1978 58 12,8 28,0
R. E. Williams 1980 79 И,4 43,0
H. A. Kutscher 1981 48 8,6 12,5
Г. В. Бондарь 1973 76 19,7 Нет данных
К. А. Великанов 1979 82 4,0 36,0
M. Ф. Поляничко 1981 28 25,0 Нет данных

Боязнь смертельных исходов и различного рода осложнений при удалении мочевого пузыря заставляет многих хирургов прибегать при инвазивных формах к нерадикальным методам лечения, таким, как ТУР, сегментарная резекция, лучевая терапия.

По мнению D. Zoedler и соавт. (1977), цистэктомию не следует применять как последнее средство при неудаче других методов лечения.

Если в настоящее время вопрос о применении цистэктомии при инвазивных формах, за исключением стадии Т4, не дискутируется, то проблема выбора тактики при карциноме in situ еще окончательно не решена.

Известно, что при избирательной биопсии неизмененной слизистой оболочки нередко вблизи опухоли или вдали от нее находят клетки с признаками атипии или карцинома in situ.

В частности V. Zvara и соавт. (1978) в 5 из 7 мочевых пузырей, удаленных по поводу солитарной опухоли, и во всех 7 с множественной локализацией процесса обнаружили гиперпластический эпителий и очаги рака. Авторы связывают с этим столь частые рецидивы после ТУР или сегментарной резекции.

P. Magasi и J. Brasch (1973) наблюдали рецидивы после сегментарной резекции у 80% больных и сделали вывод о целесообразности проводить раннюю цистэктомию, если позволяет состояние больного. Особенно она показана при всех рецидивах, независимо от локализации и степени злокачественности.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

Вперед →