Как известно, при местнораспространенном раке мочевого пузыря радикальное лечение невозможно.
Цель паллиативных мероприятий — уменьшение или полная ликвидация тягостных симптомов, повышение «качества жизни». Они сводятся в основном к борьбе с мучительными болями, непрекращающейся гематурией, блокадой верхних мочевых путей.
При резко выраженной дизурии, малой емкости мочевого пузыря, блокаде мочеточников применяют различные методы суправезикального отведения мочи. Преимущества имеют уретерокутанеостомия и уретероилеокутанеостомия. Последняя, имея определенные достоинства, весьма обременительная для больных, поэтому ее используют реже.
Уретерокутанеостомия — простая и относительно безопасная операция.
Ее недостатком является — формирование двух устьев мочеточников, что можно избежать перевязкой одного из них, наложением анастомоза между ними [Kosters S., 1979] или соединением дистальных отделов и образованием общего устья [Strohmenger Р., 1970].
Локализация процесса в области шейки вызывает нарушение акта мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи, что приводит к необходимости наложения надлобкового мочепузырного свища.
При прорастании опухоли в органы малого таза и сдавлении нервных стволов, сопровождающемся изнуряющими болями, помимо анальгетиков и наркотиков, применяют новокаиновые блокады через запирательное отверстие по Стуккею, пресакральную анестезию по А. В. Вишневскому, перидуральную денервацию, резекцию пресакрального нервного сплетения, хордотомию. Некоторые исследователи предпочитают в таких случаях при отсутствии блокады верхних мочевых путей лучевую терапию, хотя мнения о ее целесообразности противоречивы [Durkovsky J., Kuzma J., 1966].
Боли в костях при их метастатическом поражении снимают короткими курсами локального облучения. Особую проблему представляют угрожающие жизни кровотечения из распадающихся опухолей, не поддающиеся гемостатической терапии.
Из общепринятых и довольно несложных способов следует отметить следующие:
- промывание мочевого пузыря горячим изотоническим раствором натрия хлорида;
- трансуретральная электрокоагуляция;
- промывание мочевого пузыря 0,5% раствором нитрата серебра в течение 2 сут или 1% в течение 15 мин;
- вливание в мочевой пузырь на 1 мин смеси из 30 мл 100% фенола и 30 мл глицерина.
Из более сложных способов остановки кровотечения из мочевого пузыря широко используют перевязку внутренних подвздошных артерий или эмболизацию, внутрипузырное введение формалина, лечение гидростатическим давлением, гипертермическую ирригацию, срочную цистэктомию.
Перевязку внутренних подвздошных артерий чрез- и внебрюшинным доступом применяют редко, так как через короткое время развивается коллатеральное кровообращение и возникает опасность повторного кровотечения. Кровотечение из шейки мочевого пузыря перевязкой внутренних подвздошных артерий остановить нельзя, это связано со сложностью строения сосудистого аппарата мочевого пузыря, имеющего, кроме пузырных артерий, разветвляющиеся в области шейки внутреннюю срамную и другие артерии.
Преимуществом эмболизации является возможность окклюзии периферического артериального русла, что исключает развитие коллатералей. Эмболизацию осуществляют трансфеморальной катетеризацией по Сельдингеру, селективным введением катетера во внутреннюю подвздошную артерию с одной или обеих сторон и под визуальным контролем окклюзией всех периферических сосудов различными веществами: кусочками тканей, силиконовой резиной, фарфоровыми шариками, акрилатами, препаратами фибрина, желатиновой пеной и т. д. Идеальной считается эмболизация только верхней и нижней пузырных артерий, однако техника ее выполнения чрезвычайно трудна [Tanaka J. et al., 1980].
Из осложнений отмечают преходящие боли в паховых областях и ягодицах, лихорадку, кратковременный парез нижних конечностей. Многие авторы отмечают 100% эффект от эмболизации [Navratil P. et al., 1975; Briihl P., Thelen M., 1978; Rummelhardt S., 1979; Tanaka J. et al., 1980], другие менее оптимистичны: R. Waneck и соавт. (1979) наблюдали эффект только у 9 из 12 больных.
В ВОНЦ АМН СССР также применяют эмболизацию внутренних подвздошных артерий при безуспешности консервативных методов остановки кровотечения из-за распадающихся опухолей мочевого пузыря.
Однако наряду с эффектом мы наблюдали некроз стенки мочевого пузыря, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области и крестца. В связи с этим нужно быть осторожными при применении данной процедуры, прибегать к ней в крайних случаях, и использовать эмболизирующие материалы, которые не вызывают окклюзии мелких концевых артерий.
В 1969 г. R. В. Brown предложил для борьбы с гематурией и странгурией у больных неоперабельным раком мочевого пузыря вводить в него 4% или 10% раствор формалина. Под общей или перидуральной анестезией отмывают мочевой пузырь от сгустков крови и вводят в него 100 — 150 мл 4% раствора формалина на 30 мин или 10% раствора на 15 мин.
По истечении указанного времени промывают мочевой пузырь 10% раствором спирта, затем изотоническим раствором натрия хлорида и на 2 дня устанавливают постоянный катетер. К.М. Gornak и В. Zvara (1975) у всех 6 больных наблюдали прекращение гематурии, мы же — только у 3 из 4.
Из осложнений известны сморщивание мочевого пузыря, везикоуретеральный рефлюкс, стриктуры уретры [Tanaka J. et al., 1980]. Для предупреждения развития стриктуры уретры рекомендуется максимально подтянуть к шейке раздутый баллон катетера Фолея [Myers R. Р., 1981]. По окончании процедуры в течение нескольких дней наблюдаются боли в мочевом пузыре. Для их купирования необходимо оставлять катетер в перидуральном пространстве и периодически вводить через него анестетик.
«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов
