Абсцесс перитонзиллярный, или ангина флегмонозная (angina phlegmonosa, seu peritonsillitis abscendens)

Представляет собой осложнение хронического тонзиллита или острой ангины. Гноеродные микробы проникают в околоминдаликовую клетчатку из нагноившихся глубоко расположенных в ткани миндалины фолликулов или из глубоких лакун, достигающих капсулы миндалин, и вызывают там воспаление с образованием нарыва.

Симптомы

Обычно больной, только что перенесший ангину и уже выздоравливающий, начинает опять жаловаться на нарастающие боли при глотании, чаще с одной стороны, температура тела вновь повышается, все явления ангины, но в более резкой форме, возобновляются.

Резко покрасневшая одна половина мягкого неба начинает инфильтрироваться, закрывает постепенно миндалину и смещает отечный язычок в противоположную сторону. Боль выражена сильнее, чем при лакунарной или фолликулярной ангине. Она ощущается больным даже в спокойном состоянии, принимает острый колющий характер, иррадиирует в ухо, усиливается при глотании, кашле и каждом движении.

Больной с трудом раскрывает рот и держит голову неподвижно, наклоненной в больную сторону. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются. Из-за почти полной неподвижности отечного мягкого неба голос становится гнусавым, больные с трудом принимают пищу, иногда при попытках проглотить даже жидкую пищу последняя часто вытекает из носа.

Абсцессы могут развиваться в самой миндалине, но чаще они локализуются в околоминдаликовой клетчатке сверху или позади миндалин. Абсцессы могут располагаться в клетчатке у нижнего полюса миндалины, а также и кнаружи от миндалин.

Абсцессы, развивающиеся в самой миндалине, обычно не достигают больших размеров, так как строение миндалины, пронизанной глубокими лакунами, облегчает вскрытие абсцесса в одну из лакун. Абсцесс миндалины проявляется краснотой, припухлостью и выпячиванием ее в полость зева. Затруднение дыхания наблюдается редко. Через 2 — 3 дня сглаженные, выпирающие в одном месте контуры сильно покрасневшей миндалины указывают на место образования гнойника. Вскрытие абсцесса которое не представляет особого труда, производится острым скальпелем; чаще абсцесс вскрывается самостоятельно, иногда во время сна.

Верхний или передне-верхний околоминдаликовый абсцесс

Верхний или передне-верхний околоминдаликовый абсцесс наблюдается наиболее часто; он образуется между передне-верхней поверхностью небной дужки и миндалиной; здесь заложено наибольшее количество легко инфицируемой со стороны миндалины рыхлой клетчатки. Воспалительный процесс развивается около миндалины, иногда кнаружи от нее. Миндалина, покрытая воспаленной передней дужкой, постепенно отодвигается кнутри, книзу и несколько кзади.

Причиной частого развития передне-верхнего околоминдаликового абсцесса является наличие наиболее выраженного слоя перитонзиллярной клетчатки и образование у верхнего полюса глубоких лакун и сращений, благоприятствующих задержке инфицированного содержимого их. Отечность язычка и дужек бывает наибольшей при этой локализации абсцесса.

Вначале наблюдается усиленное отделение слюны и вязкой слизи, отхаркивание которой сопровождается резкой болезненностью. В связи с этим больной не может очистить полость рта и глотки и появляется неприятный запах изо рта.

Развитие абсцесса продолжается 5 — 7 дней, сопровождается характерной дергающей или пульсирующей болью, увеличением инфильтрата с размягчением в каком-либо определенном месте. Нередко гнойник вскрывается самостоятельно через переднюю дужку или опорожняется вверху через миндалину или через надминдаликовую ямку.

Иногда абсцесс вскрывается через одну из лакун.

Вскрытие абсцесса между передней дужкой и краем капсулы часто является недостаточным для полного опорожнения гнойника, что может затянуть выздоровление. Расширение этого отверстия ускоряет выздоровление.

Кроме наиболее типичных передневерхних околоминдаликовых нарывов, еще бывают задние околоминдаликовые абсцессы; процесс развивается в клетчатке между миндалиной и задней дужкой, которая в таких случаях оказывается наиболее пораженной, краснеет и имеет вид овальной припухлости.

Нижние околоминдаликовые абсцессы

Нижние околоминдаликовые абсцессы располагаются у нижнего полюса миндалины, между нею и язычной миндалиной, за нижним отделом передней дужки. Миндалина несколько приподнята кверху, передняя дужка воспалена и отечна. При нижних околоминдаликовых нарывах развивается наибольшая болезненность при глотании, полностью прекращающая возможность принятия пищи. В редких случаях возможны коллатеральные отеки гортани.

Наружный околоминдаликовый абсцесс

Наружный околоминдаликовый абсцесс отличается наиболее длительным течением и вызывает тяжелые осложнения. Процесс развивается кнаружи от миндалины, вызывая увеличение и болезненность под углом нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Голова находится в вынужденном положении, наклонена в больную сторону, больной старается ограничить ее движения. Иногда наступает сведение челюстей (тризм). Резко выражены симптомы интоксикации: высокая температура, головная боль. В зеве воспалительные явления менее интенсивны, чем под углом нижней челюсти снаружи. Миндалина оттеснена к средней линии.

Диагноз не представляет особых затруднений. Обычно перитонзиллярному абсцессу предшествует ангина. Односторонняя гиперемия зева, постепенно увеличивающаяся припухлость или выпячивание миндалины (наружный абсцесс) при значительно повышенной температуре указывают на истинную причину заболевания.

Осложнения перитонзиллярного абсцесса: кровотечения вследствие разъедания (аррозии) гноем стенок сосудов глотки, абсцессы окологлоточного пространства, глубокие флегмоны шеи, отек гортани и сепсис, иногда нефрит. В 10 — 12% случаев встречаются двусторонние перитонзиллярные абсцессы.

Лечение

В начальных стадиях применяют вдыхание горячих паров, кладут на шею спиртовой (40%) согревающий компресс и назначают теплые полоскания слабыми антисептическими растворами борной кислоты, перманганата калия и т. д. Внутрь дают 2 — 3 раза в сутки ацетилсалициловую кислоту с кофеином (Acidi acetylsalicylici 0,5 г; Coffeini natriobenzoatis 0,1 г).

Пища должна быть жидкой и теплой, но не горячей.

При сильных болях и бессоннице назначают фенобарбитал, промедол п/к (Sol. Promedoli 2% 1 мл) или внутрь (Promedoli 0,025 г); амидопирин, анальгин (Amidopyrini, Analgini aa 0,25 г 2 — 3 раза в сутки или Amidopyrini, Phenacetini aa 0,25 г, Phenobarbitali 0,03 г по 1 таблетке 2 — 3 раза в сутки). При затянувшемся образовании нарыва, в начале воспалительной инфильтрации и при повышенной температуре тела хорошее действие оказывает, обрывая иногда дальнейшее течение болезни, пенициллинотерапия (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки).

Образовавшийся нарыв вскрывают. Часто удается вскрыть абсцесс введением тупого зонда или изогнутого корнцанга через надминдаликовую ямку. Разрез переднего околоминдаликового нарыва производят через переднюю небную дужку, отступя на 1 — 2 см кнаружи от края ее, в месте наибольшего выпячивания и размягчения.

В этих случаях надо производить разрез так, чтобы он проникал в надминдаликовую ямку. Если размягчение определить не удается, разрез рекомендуется производить на середине линии, соединяющей основания язычка и последнего верхнего коренного зуба, на глубину 1 — 1,5 см. Если при разрезе гной не показывается, то вводят через разрез кверху и кнаружи желобоватый зонд или носовой корнцанг, при помощи которых вскрывают глубокий гнойник.

Задние околоминдаликовые абсцессы вскрывают кзади от миндалины, на уровне средней трети задней дужки, скальпелем или острым крючком, которые вводят на глубину 0,5 — 1 см. Для достаточного опорожнения наружных околоминдаликовых нарывов нередко требуется вскрытие со стороны шеи.

Если при вскрытии абсцесса гной не будет обнаружен, то произведенный разрез и кровотечение из него, как при насечках, окажут кровоотвлекающее действие и будут способствовать уменьшению воспалительных явлений, а иногда и полному прекращению развития перитонзиллита.

Кроме того, если абсцесс в дальнейшем все же образуется, то произведенный разрез будет служить местом наименьшего препятствия для выхода гноя наружу.

При локализации абсцесса у нижнего полюса миндалины или кнаружи от него, равно как и при долго не разрешающихся околоминдаликовых инфильтратах, обычно удается ликвидировать воспалительный процесс путем полной экстирпации миндалины, так называемой тонзиллэктомии в остром состоянии (абсцесстонзиллэктомия). Особенно опасны кровотечения, возникающие от разъедания гноем стенок сосудов глотки.

При угрожающем состоянии необходима неотложная госпитализация, строгий постельный режим, в/в введения 10 мл 10% раствора хлорида кальция или переливания небольших доз крови (до 100 мл). Если эти мероприятия не помогают, прибегают к тонзиллэктомии с последующей остановкой кровотечения путем перевязки в операционном поле аррозированного сосуда.

В исключительных случаях на соответствующей стороне перевязывают наружную сонную артерию. Иногда надо дифференцировать от перитонзиллярного абсцесса ложную или истинную околоминдаликовую аневризму. В таких случаях перед разрезом следует произвести пункцию в месте наибольшего выпячивания. При получении в пунктате крови больного немедленно госпитализируют и лечат по общим для таких случаев хирургическим методам.

Прогноз благоприятный.

Профилактика

Соблюдение гигиены полости рта, лечение хронических тонзиллитов, кариозных зубов и гнойных воспалений придаточных пазух носа. При повторяющихся перитонзиллярных абсцессах показана тонзиллэктомия, которую делают через 3 — 4 нед после перенесенного абсцесса.

Некоторые авторы рекомендуют при перитонзиллярных абсцессах удалять небные миндалины в острой стадии, что является одновременно и профилактическим мероприятием против повторных абсцессов; другие значительно суживают показания к удалению миндалин в острой стадии. Они ограничивают их случаями долго не разрешающихся тяжелых флегмон, кровотечений, резкого реактивного увеличения лимфатических узлов шеи, перехода процесса на окологлоточное пространство, сепсиса.


«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

← Назад
Вперед →