Дифтерия зева (diphtheria faucium)

Дифтерия зева (diphtheria faucium) — острая инфекционная болезнь, вызываемая грамположительной палочкой (Corynebacterium diphtheriae).

Передается преимущественно воздушно-капельным путем, однако возможно контактное заражение. Дифтерия может передаваться также бактерионосителями. Благодаря активной иммунизации заболеваемость дифтерией резко снизилась, прекратились эпидемические вспышки.

Болезнь наблюдается преимущественно у детей в возрасте 10 — 14 лет и взрослых, чаще всего поражает область зева и миндалин.

Симптомы

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

Клиническая картина и тяжесть заболевания весьма разнообразны. Дифтерия зева подразделяется на токсические и нетоксические формы. К нетоксическим формам относятся локализованная и распространенная дифтерия зева.

Локализованная дифтерия зева может протекать под видом лакунарной или фолликулярной ангины с той лишь разницей, что температура при этой форме дифтерии бывает невысокой, а у взрослых очень часто нормальной. Эта форма характеризуется появлением сероватых или желтоватых точечных налетов на умеренно отечной и гиперемированной поверхности миндалин при наличии незначительных общих явлений.

Характерный симптом дифтерии — стекловидный отек мягкого неба и особенно язычка.

Боль в горле выражена нерезко, а болезнь может пройти в 3 — 4 дня. Истинный характер заболевания нередко устанавливают только при бактериологическом исследовании. Относительно часто легкие формы дифтерии не диагностируются ввиду абортивного течения, и мы нередко встречаемся с ее последствиями в виде паралича мягкого неба, наступающего через 2 — 3 нед, после, казалось бы, легкой ангины. Такие случаи особенно опасны с эпидемиологической точки зрения.

Нередко отдельные точечные налеты на миндалинах, вскоре сливаясь, образуют беловатые или желтоватые островки, которые, разрастаясь, имеют вид плотно сидящих пленок. При распространенной дифтерии зева, эти пленки покрывают не только свободную поверхность миндалины, но и переходят на дужки и мягкое небо.

Процесс обратного развития сопровождается отторжением и гнойным расплавлением пленок, которые оставляют после себя эрозированную, слегка кровоточащую, быстро эпителизирующуюся поверхность.

Локализованную и распространенную формы дифтерии зева необходимо дифференцировать от лакунарной ангины, особенно если последняя сопровождается большими налетами. Отличительные признаки дифтерии и лакунарной ангины приведены в таблице.

Дифференциально-диагностические различия дифтерии и лакунарной ангины

СимптомыАнгинаДифтерия
Отечность
миндалин
Выражена нерезко, чаще двусторонняяБолее выражена. Присоединяется отек дужек, язычка и мягкого неба. Может быть и односторонней
НалетыРаспространяются в пределах свободной поверхности миндалинВыходят за пределы миндалин на дужки, мягкое небо и заднюю стенку глотки1
Цвет налетовЖелтоватыйБелый, серовато-белый, грязно-серый
Снимаемость налетовНалеты поверхностные, снимаются легкоНалеты глубокие (некроз слизистой оболочки), в типичных случаях снимаются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность
Боль при глотанииРезкаяНе всегда выражена
Регионарные
лимфатические
узлы
Увеличены, отдельные узлы легко пальпируются, сильно болезненныРезкое увеличение узлов с обеих сторон с первых дней болезни, отечность подкожной клетчатки, сглаженность контуров шеи
Общее состояниеНе такое тяжелое, как при дифтерииПри токсической форме — тяжелое, постоянно ухудшающееся
Температура39—40° С в первые 1—2 дня болезниОт субфебрильной до 40° С; более постоянна
ПульсСоответствует температуреВначале замедленный, затем учащенный, поверхностный, аритмичный
Бактериологическое исследование на присутствие корине-бактерий дифтерииОтрицательноеПоложительное в большинстве случаев

1В случае распространения налета за пределы свободной поверхности миндалины необходимо также исключить скарлатину (что решается осмотром кожи) и пленчато-язвенную ангину.

Токсическая дифтерия зева протекает при гораздо более тяжелых общих явлениях. Температура обычно повышена до 39 — 40° С, больной бледен, апатичен. Отмечается запах изо рта. Слабый, частый, аритмичный пульс указывает на токсическое поражение сердца. Уже с первых дней заболевания сильно отечные гиперемированные миндалины покрываются обширным грязным перепончатым налетом. Дифтерийные налеты увеличиваются, переходят в носоглотку и нередко распространяются вниз на гортань и трахею (нисходящий круп)1.

Миндалины настолько увеличиваются, что тесно сближаются своими поверхностями, вытесняя отечный язычок кпереди. Это делает осмотр глотки иногда невозможным. Лимфатические узлы увеличиваются, появляется отек шейной клетчатки, который может распространяться в тяжелых случаях до ключицы.

Иногда пораженные места подвергаются гангренозному распаду, пленки становятся грязно-серого, темного цвета, появляется зловонное сукровичное отделяемое из полости рта и носа.

При геморрагической форме дифтерии наблюдаются кровоизлияния в слизистых оболочках и кожных покровах, а налеты пропитываются кровью. Токсическая и геморрагическая формы дифтерии могут принять молниеносное течение.

Дифтерию зева часто смешивают с язвенно-пленчатой ангиной. Токсическую форму иногда принимают за флегмонозную ангину. Нередко приходится дифференцировать дифтерию от некротических изменений в зеве при скарлатине без сыпи. Инфекционный мононуклеоз может быть ошибочно принят за токсическую дифтерию зева.

У детей до 2 — 3 лет при молочнице иногда на миндалинах образуются довольно большие наложения белого цвета, напоминающие налеты при дифтерии. В том же возрасте афтозный стоматит, если он распространяется на миндалины, необходимо дифференцировать от дифтерии.

Лечение

Ведущая роль принадлежит противодифтерийной антитоксической сыворотке. При локализованной форме дифтерии зева начальная доза 10 000 — 20 000 АЕ; при распространенной форме 15 000 — 20 000 АЕ; при токсической дифтерии зева в зависимости от тяжести вводят от 30 000 до 60 000 АЕ. При геморрагической форме разовая доза может составлять 100 000 АЕ. В дальнейшем, сообразуясь с течением болезни, вводят меньшие дозы вплоть до обратного развития процесса.

Для предупреждения анафилактических реакций сыворотку вводят по методу Безредки. Вначале в/к вводят 0,1 мл разведенной в соотношении 1:100 сыворотки. Если через 20 мин реакция будет отрицательной или гиперемия менее 1 см в диаметре, то вводят п/к 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 — 60 мин — всю лечебную дозу сыворотки в/м.

В настоящее время применяют диализованную, т. е. очищенную от белков и обработанную ферментом, сыворотку «диаферм» с очень высокой концентрацией антитоксина (в 1 мл сыворотки содержится 2500 — 3000 АЕ). Такая сыворотка дает минимальную сывороточную реакцию.

Возраст при определении дозы сыворотки играет меньшую роль, чем степень поражения.

При токсической дифтерии используют дезинтоксикационную терапию, применяют глюкокортикоиды. В случае дифтерийного крупа проводят интубацию или трахеостомию.

Местное лечение у детей старшего возраста состоит в назначении полосканий слабыми дезинфицирующими растворами борной кислоты, натрия тетрабората (Natrii tetraboratis, Natrii hydrocarbonatis aa 20 г, ol. Menthae gtts. II; по 1 чайной ложке на стакан теплой воды) или перекиси водорода (Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 50 мл; по 1 столовой ложке на стакан воды).

Спустя 7 — 12 дней после введения сыворотки может возникнуть сывороточная болезнь, характеризующаяся зудящей сыпью, похожей на крапивницу, ознобом, повышенной температурой и болями в суставах. Для лечения сывороточной болезни назначают антигистаминные препараты внутрь или парентерально, глюкокортикоидные препараты. В случаях стеноза гортани производят интубацию или трахеотомию.

В некоторых случаях через 3 — 4 нед после перенесенного заболевания наступают типичные для дифтерии поражения периферической нервной системы — паралич мягкого неба, при котором жидкая пища попадает в нос и голос становится гнусавым. Паралич аккомодации выражается в том, что дети плохо различают предметы на близком расстоянии, а дети старшего возраста не могут читать. В тяжелых случаях присоединяются параличи мышц шеи и туловища, глотки, гортани, при которых больной может погибнуть от удушья.

Легкие формы последующих параличей проходят самостоятельно, в более тяжелых случаях применяют фарадизацию, вводят п/к стрихнин (0,1% раствор) — по одному делению однограммового шприца на каждый год жизни ребенка; стрихнин можно назначить внутрь в виде Т-гае Mrychni по стольку капель в день, сколько лет ребенку; до 2 лет препарат не назначают.

Профилактика дифтерии осуществляется в двух направлениях:

  1. профилактика заражения (мероприятия, направленные на выявление и изоляцию источников дифтерии, т. е. больных и бактерионосителей);
  2. профилактика заболевания — создание иммунитета у населения путем активной иммунизации.

Жако синдром

Смотрите — Опухоли носоглотки

1В этой стадии дифтерии возможно сужение голосовой щели за счет наложения пленок и возникновение удушья (острый стеноз гортани).


«Клиническая химиотерапия инфекционных болезней»,
Н.М.Грачева, И.Н.Щетинина