Тонзиллит хронический (tonsdllitis chronica)

Тонзиллит хронический (tonsdllitis chronica), или хроническое воспаление небных миндалин — весьма частое заболевание как у взрослых, так и у детей. Возникает чаще у детей в результате повторных ангин или острых инфекционных заболеваний, протекающих с поражением лимфоидной ткани глотки (скарлатина, корь, дифтерия и др.).

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое затруднение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, гиперплазия носовых раковин и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные синуиты, хронический аденоидит.

Важное значение в развитии и течении хронического тонзиллита имеет сниженная реактивность организма и аллергическое состояние, которое может предшествовать или, наоборот, быть следствием хронического тонзиллита.

Патологическая анатомия

Процесс локализуется часто в лакунах миндалин, поэтому такое воспаление носит еще название лакунарного. Однако нередко пораженной оказывается преимущественно лимфоидная ткань миндалины с абсцедированием фолликулов и с образованием вокруг сосудов единичных или множественных инфильтратов (паренхиматозная форма).

Слущивающийся плоский эпителий и фибрин накапливаются в лакунах вместе с патогенными бактериями и лейкоцитами и превращаются в гнойный и казеозный детрит с неприятным запахом, образуя так называемые пробки миндалин. Миндалины в таких случаях вследствие расширения лакун от накапливающихся масс делаются рыхлыми, ноздреватыми, с неровной поверхностью.

При хроническом тонзиллите миндалины не всегда увеличены.

Они могут быть гипертрофированы, нормального размера и даже атрофичны. Иногда при ретенции в криптах образуются кисты разных размеров, выстланные истонченным плоским эпителием и выполненные роговыми чешуйками. Небные дужки нередко гиперемированы или же несколько отечны. В лакунах миндалин создаются весьма благоприятные условия для сохранения и культивирования вирулентных стрептококков, стафилококков и других бактерий и вирусов (в том числе аденовирусов).

Своей жизнедеятельностью они поддерживают воспалительный процесс в миндалинах, который ведет к утолщению или слущиванию тонкого эпителия лакун с образованием небольших язвочек, покрытых фибринозными наложениями. Вследствие отторжения эпителия инфицированное содержимое лакун непосредственно соприкасается с тканью миндалины; в период обострения это ведет к особенно активному формированию лейкоцитарных инфильтратов, а при распаде фолликулов — к образованию небольших абсцессов, тромбофлебитов мелких вен, а иногда и к дальнейшему распространению процесса на крупные венозные сосуды.

Микробы и вирусы распространяются нередко по лимфатической системе. В связи с этим наблюдается хронический шейный регионарный тонзиллогенный лимфаденит. Известную роль в обострении могут  играть, по-видимому, и так называемые физиологические раны, т. е. мельчайшие дефекты эпителия, остающиеся кратковременно после выхождения лейкоцитов на поверхность миндалин.

Длительное течение воспалительного процесса, частые обострения с вовлечением перитонзиллярной ткани (флегмонозная ангина) ведут местами к сращениям небных дужек со свободной поверхностью миндалин, к склеротическим и рубцовым изменениям в самих миндалинах. Последние в таких случаях в результате атрофии, исчезновения фолликулярного аппарата и замены его соединительной тканью уменьшаются в размерах и атрофируются (склерозирующая форма хронического тонзиллита). Иногда в перитонзиллярной ткани при этой форме тонзиллита образуются островки хрящевой и костной ткани.

Любые формы хронического тонзиллита могут явиться причиной аллергизации и инфицирования всего организма. Находящиеся в лакунах бактерии и вирусы при соответствующих условиях (охлаждение, снижение сопротивляемости организма и другие причины) вызывают местные обострения в виде ангин, перитонзиллярных абсцессов. Хронические тонзиллиты часто служат пусковым «механизмом» в развитии ревматизма, ревматоидного полиартрита, затяжного септического эндокардита, нефрита и т. д.

Симптомы. Жалобы больных часто сводятся к неприятному запаху изо рта, чувству неловкости или ощущению инородного тела в глотке, невралгическим болям, которые отдают в ухо или шею. Некоторые больные не предъявляют каких-либо жалоб.

У большинства больных хроническим тонзиллитом в анамнезе имеются указания на частые ангины, которые обычно являются повторными обострениями хронического тонзиллита, возникают по ничтожным внешним поводам и протекают иногда атипично (более длительно, при сниженной или субфебрильной температуре, нередко при выраженной общей интоксикации, особенно у детей).

Иногда хронический тонзиллит протекает без ангин (безангинный хронический тонзиллит).

Кроме того, хронический тонзиллит может сопровождаться повышением температуры до субфебрильных цифр по вечерам, вялостью, пониженной работоспособностью, головной болью. Нередко это связано с наличием хронического тонзиллогенного регионарного шейного лимфаденита.

Диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза и тщательного (иногда неоднократного) исследования миндалин.

При осмотре миндалин часто обращает на себя внимание неровность, как бы изорванность, их поверхности. Весьма важный симптом — расширение лакун, развивающееся в результате постоянно образующегося в них патологического содержимого (так называемых пробок или гноя). Иногда видны просвечивающие сквозь эпителиальный покров желтовато-белые вкрапления размером с булавочную головку — нагноившиеся фолликулы.

Большое значение для диагностики имеют и характерные изменения небных дужек — чаще передних. В части случаев наблюдается отечность угла, образованного передней и задней небными дужками.

Нередко отмечаются гиперемия и отечность краев передних небных дужек, сращения небных дужек с миндалинами.

Иногда небольшие атрофированные миндалины, скрытые за небными дужками, являются источником различных тяжелых осложнений. Поэтому нельзя ограничиваться поверхностным осмотром миндалин, а каждый раз следует проверять характер содержимого лакун. Для этого одним шпателем отдавливают язык книзу, концом другого шпателя с небольшим усилием надавливают на миндалину по наружному краю передней дужки; тогда миндалина как бы вывихивается из своего ложа и обнажаются зияющие устья лакун, из которых часто выделяется гнойный или казеозный детрит, иногда с резким неприятным запахом. В ряде случаев отсасывают содержимое лакун с помощью специального прибора.

Для определения глубины лакун, их извилистости, а также характера патологического содержимого применяют зондирование с помощью специального зонда или тупого крючка.

Весьма важно выявить и состояние регионарных (шейных) лимфатических узлов. При хроническом тонзиллите они нередко бывают увеличены и несколько болезненны при пальпации. Большое диагностическое значение имеет увеличение яремного узла, находящегося в месте впадения v. facialis communis в V. ugularis interna.

Бактериологическое исследование содержимого лакун, несмотря на богатую и разнообразную флору их, особого диагностического значения не имеет. В содержимом лакун, особенно в более глубоких частях их, в большинстве случаев находят гемолитических стрептококков, что, однако, часто бывает и у здоровых людей.

Лечение при простых формах, протекающих с локальной симптоматикой, должно быть по возможности консервативным. В легких случаях назначают систематические полоскания горла слабощелочными теплыми растворами гидрокарбоната натрия, буры, бензоата натрия с добавлением на стакан воды 3 — 5 капель йода.

Наиболее эффективно — промывание лакун миндалин, особенно там, где этому благоприятствуют анатомические соотношения (небольшое число широко зияющих лакун, легко доступных для промывания). В части случаев с этой же целью отсасывают содержимое лакун с помощью специального отсоса.

Промывания производят ежедневно или через день слабо-дезинфицирующим раствором борной кислоты, 0,1% раствором перманганата калия, 1% водным раствором йодинола, 0,1% раствором этакридина лактата (риванол) или антибиотиками (Penicillini 500 000 ЕД, Sol. Natrii chloridi isotonicae 100 мл для промывания миндалин). После промываний доступные лакуны миндалин смазывают 2% раствором йода или нитрата серебра, соком алоэ, каланхоэ. При надобности такой курс лечения повторяют через 2 — 4 мес.

Систематическое промывание и смазывание лакун миндалин обычно способствуют уменьшению воспалительного процесса и величины миндалин, прекращению образования пробок.

Для повышения реактивности организма, десенсибилизации и резистентности самих миндалин, а также при наличии выраженного лимфаденита на шее (особенно у детей) промывания миндалин сочетают с ультрафиолетовым облучением, как наружным, так и при помощи тубуса (по 1 — 2 мин) непосредственно на каждую миндалину через день (другую миндалину облучают на следующий день). На курс 20 — 30 облучений.

Применение ультрафиолетового облучения у бактерионосителей дифтерии, страдающих хроническим тонзиллитом, улучшает результаты лечения, используется также УВЧ и СВЧ-терапия (микроволны ультравысокой и сверхвысокой частоты), особенно при шейном лимфадените, при этом улучшается крово и лимфообращение в миндалинах. Обычно назначают 10 — 15 процедур продолжительностью до 10 мин.

В последние годы для лечения хронического тонзиллита широко применяется ультразвук. В этом методе сочетается микромассирующий и тепловой эффекты. Наряду с улучшением крово и лимфообращения в миндалинах стимулируется метаболизм, иммунобиологическая реактивность миндалин. С целью активизации иммунобиологического состояния организма также используется ауто (флора из лакун больного) или гетерогенная вакцинация (в последнем случае сочетание стафилококков и стрептококков).

Показаны аскорбиновая кислота, витамины А, группы В, биогенные стимуляторы (инъекции алоэ и других препаратов).

При глубоких и извитых лакунах, особенно у верхнего полюса миндалин, производят рассечение их тупоконечным изогнутым ножом или гальванокаутером с последующим удалением обрывков ткани конхотомом. Более эффективна и легче переносится криотерапия. Реактивные явления после нее почти отсутствуют. Обычно проводят 2 — 3 сеанса.

Операция полного удаления миндалин — тонзиллэктомия — показана в следующих случаях:

  1. при часто повторяющихся ангинах (по несколько раз в год);
  2. при перитонзиллярных абсцессах;
  3. при однократной или повторных ангинах, осложнившихся заболеванием внутренних органов (нефрит, ревмокардит, полиартрит, сепсис и т. д.);
  4. при хронических тонзиллитах, при которых другие способы лечения оказались неэффективными.

В детском возрасте (3 — 7 — 10 лет) хронический тонзиллит часто сочетается с аденоидами (хроническим аденоидитом). Удаление аденоидов как первый этап санирования глотки в 80% случаев ведет к оздоровлению и небных миндалин при консервативных методах лечения.

Если операция противопоказана, у некоторых больных иногда применяют рентгенотерапию, которая бывает эффективной при больших и рыхлых миндалинах.

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомия предупреждает рецидивы ангин, а часто устраняет уже существующие осложнения.

Операция производится обязательно в стационаре.

После операции больной должен оставаться в постели в течение нескольких дней, избегать физических и нервнопсихических напряжений. Пищу назначают холодной, жидкой или кашицеобразной. Белый фибринозный налет, который покрывает в первые дни рану, постепенно заменяется грануляциями; на 8 — 14-й день происходит эпителизация раны.

Из-за опасности последующих кровотечений операция противопоказана у лиц с заболеванием кроветворной системы и пониженной свертываемостью крови. В последнем случае к операции прибегают только при крайней необходимости после предварительного лечения, направленного на повышение свертываемости крови. Противопоказаниями к операции являются: выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь III стадии и остро протекающие, особенно с болями, формы эндокардита, острый туберкулезный процесс. Не следует также оперировать раньше 2 — 3 нед после перенесенной ангины и в менструальный период.

Профилактика

Лица, часто болеющие ангинами и хроническим тонзиллитом, подлежат диспансерному наблюдению и систематическому лечению, чтобы предупредить возможность возникновения тяжелых осложнений. В последнее время широко применяется бициллинопрофилактика.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Вперед →