«Идиопатические» параличи

Так обозначаются парезы и параличи возвратного нерва невыясненной этиологии. Однако в действительности эти поражения обусловлены той или иной рассмотренной выше патологией, чаще инфекционно-токсического характера. Нередко же причиной является нераспознанное новообразование. Поэтому во всех случаях пареза или паралича возвратного нерва необходимо всестороннее клиническое и лабораторное обследование (смотрите в диагнозе), и длительное динамическое наблюдение с повторным осмотром больного через каждые 2 — 3 мес.

Диагноз

Основанием для предположения паралича возвратного нерва является соответствующий анамнез в сочетании с охриплостью, дисфонией, иногда легкой одышкой. Однако решающее значение имеет ларингоскопическая картина. При полном одностороннем параличе голосовая связка обычно находится в промежуточном, или интермедианном, положении (среднее между глубоким вдохом и фонацией) и совершенно неподвижна.

Такое положение часто называют трупным, но это неверно, так как после смерти голосовые складки могут находиться в любом положении — от медианного до латерального. Иногда при параличе возвратного нерва наблюдается фиксация голосовой складки в медианном или даже латеральном положении.

Быстрое развитие паралича возвратного нерва свойственно травматическому и большей части инфекционнотокснческих поражений, тогда как при поражениях, ведущих к постепенному сдавливанию нерва (опухоли, аневризма аорты, рубцовые процессы), паралич наступает медленно.

При длительном параличе (свыше 6 мес) вследствие дегенеративного процесса голосовая складка несколько атрофируется (истончается), провисает, что создает впечатление полулунной эскавации ее свободного края, черпаловидный хрящ слегка смещается кпереди и внутрь. При такой давности процесса нередко наступает так называемая компенсация за счет того, что здоровая голосовая складка переходит при фонации среднюю линию, сближаясь с парализованной, причем голосовая щель почти полностью закрывается.

Черпаловидный хрящ на здоровой стороне при фонации оказывается позади черпаловидного хряща на пораженной стороне (перекрещивание хрящей), надгортанник несколько отклоняется в здоровую сторону. Указанная компенсация ведет к улучшению голосовой функции, голос при этом становится более высоким за счет повышенного напряжения здоровой голосовой складки. Нередко при фонации наблюдается также некоторое напряжение и небольшое приведение к средней линии парализованной голосовой складки вследствие компенсаторного усиления активности передней щито-перстневидной мышцы, иннервируемой верхним гортанным нервом. Однако при поражении этого нерва (при повреждении блуждающего нерва выше места отхождения верхнего гортанного нерва) последнее явление не наблюдается; наряду с параличом передней щито-перстневидной мышцы при этом отмечается потеря чувствительности и рефлексов слизистой оболочки гортани (наступает поперхивание, кашель и т. д.).

При двустороннем полном параличе возвратного нерва, редко наблюдающемся, обе голосовые складки неподвижны во время фонации и дыхания, обычно находятся в промежуточном, интермедианном, положении. При этом страдает голосовая функция, тогда как дыхание нарушается лишь при физическом напряжении.

В отличие от указанной патологии при двустороннем параличе задних перстнечерпаловидных мышц (с которого может начинаться паралич возвратных нервов) главным является расстройство дыханий, а голосовая функция почти не нарушена.

Обе голосовые складки находятся в близком к срединному (парамедианному) положению, между ними сохраняется узкая голосовая щель. При вдохе складки даже еще больше сближаются, что характерно для полного паралича, а при выдохе и фонации слегка расходятся за счет пониженного давления воздуха под складками. При очень быстром наступлении такого паралича больной может умереть от асфиксии, и спасти его может лишь срочная трахеотомия. Однако чаще такой паралич развивается постепенно, больной привыкнет к кислородному дефициту, тем более что это состояние компенсируется другими мышцами. Одышка появляется лишь при небольшом физическом усилии. Однако присоединение воспалительных явлений в гортани при этом весьма опасно.

Причиной двустороннего паралича перстнечерпаловидных мышц могут явиться спинная сухотка, малигнизировакный зоб, струмэктомия.

Сходная клиническая картина (парамедиальное положение голосовых складок) может наблюдаться при прорастании задних перстнечерпаловидных мышц раковой опухолью у входа в пищевод.

Иногда возникает необходимость отличить одно или двусторонний паралич возвратного нерва от одно или двустороннего анкилоза перстнечерпаловидного сустава (в результате травматического, послелучевого или инфекционного артрита) при отсутствии видимых изменений в области черпаловидного хряща и перстнечерпаловидного сустава.

Дифференциальной диагностике помогают:

  1. исследование пассивной подвижности голосовых складок или перстнечерпаловидного сустава с помощью пуговчатого зонда или специального инструмента,
  2. стробоскопия,
  3. электродиагностика.

При исследовании пуговчатым зондом при анкилозе сустава пассивная подвижность отсутствует, тогда как при параличе она сохранена.

Стробоскопия показывает при анкилозе фонаторное колебание голосовых складок, отсутствующее при параличе. Наконец, электродиагностически при периферическом параличе выявляется реакция перерождения мышц.

Лечение при параличе возвратного нерва должно быть направлено на заболевание, обусловившее паралич, и в зависимости от характера заболевания проводиться соответствующим специалистом (хирургом, терапевтом, невропатологом, онкологом и т. д.).

При двустороннем параличе m.posticus с резко выраженным стенозом необходима срочная трахеотомия.

В случае инфекционнотоксического паралича (при соответствующем анамнезе и исключении других возможных причин паралича) проводят противовоспалительные, дезинтоксикационные мероприятия, общестимулирующее лечение (инъекции 0,1% раствора стрихнина, экстракта алоэ), физиотерапию (электрофорез 5% раствора йодида калия, диадинамические токи, электростимуляция нервномышечного аппарата гортани синусоидальными низкочастотными модулированными токами), фонопедическое лечение. Эффективное лечение при параличе голосовой складки, находящейся в парамедиальном положении или состоянии отведения, состоит в инъекции тефлоновой пасты (смесь тефлона с глицерином) в складку при прямой или непрямой ларингоскопии. Хорошие результаты получены более чем у 90% больных. Реакция тканей на пасту минимальная.

Прогноз

При инфекционно-токсических параличах прогноз большей частью благоприятен. При злокачественных опухолях шеи и грудной полости он плохой. При травматических параличах прогноз зависит от характера и степени травмы нерва.

При повреждении нерва во время струмэктомии прогноз чаще неблагоприятен, но в поздние сроки наблюдалось восстановление функции даже после перерезки нерва.

При заболеваниях сердца и крупных сосудов прогноз большей частью благоприятен (конечно, при улучшении со стороны сердечнососудистой системы), но это не относится к аневризме аорты.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев