Стенозы гортани хронические (stenosis laryngis chronica)

Характеризуются медленным развитием сужения просвета гортани и стойкостью его. Однако на любой стадии хронического стеноза гортани при включении добавочных факторов (воспаление, кровоизлияние и т. д.) темпы нарастания стенотических явлений могут ускориться и быстро привести к асфиксии.

Этиология

К патологическим процессам, вызывающим хронические стенозы гортани, относятся:

  1. рубцовые изменения (иногда вызывающие также анкилоз суставов) на почве хондроперихондритов любой этиологии, инфекционных гранулем;
  2. инфекционные или травматические анкилозирующие артриты обоих черпало-перстневидных суставов;
  3. инфекционные гранулемы;
  4. новообразования гортани;
  5. нарушения двигательной иннервации гортани периферического или центрального происхождения, приводящие голосовые складки в положение, близкое к срединному.

Лечение основного заболевания (опухоли, инфекционные гранулемы), при наличии рубцовых стенозов — ларинготрахеостомия с иссечением рубцовой ткани, при срединном положении голосовых складок — хирургическое вмешательство того или иного вида (резекция черпаловидных хрящей, одной или обеих складок, перемещение одной складки, окончатая резекция щитовидного хряща с подшиванием одной голосовой складки к шейной мышце и т. д.).

Смотрите — Хондроперихондриты, лечение

Ниже приводятся неотложные хирургические и инструментальные вмешательства при стенозах гортани, уход после них.

Интубация — бескровная операция, которая, как правило, производится в детских инфекционных отделениях. Основным показанием к этой операции является дифтерия, когда просвет гортани и верхнего отдела трахеи сужен за счет дифтерийных пленок. Противопоказания к интубации — стенозы гортани, требующие длительного пребывания трубки в гортани (в этих случаях имеется опасность образования пролежней и грануляционных разрастаний), а также отек и другие островоспалительные процессы в гортани (перихондриты), так как при этом имеется опасность сделать ложный ход в толще разрыхленной слизистой оболочки.

Пребывание трубки в гортани ограничено 3 — 4 днями при условии периодического ее удаления через 18 — 24 ч на 15 — 20 мин во избежание образования пролежней. Для интубации используется интубационный набор, состоящий из интубатора, экстубатора, роторасширителя и шести металлических или эбонитовых трубок.

В утолщенной верхней части трубки имеются два отверстия: одно для шелковой нити, другое для клюва экстубатора. На каждой трубке в зависимости от ее величины имеются обозначения возраста, для которого эти трубки предназначены. Интубация преимущественно производится в положении больного сидя. Помощник с завернутым в простыню ребенком садится перед хирургом и фиксирует голову ребенка правой рукой. В рот вводят роторасширитель.

Хирург вводит в рот указательный палец левой руки и, ощутив свободный край надгортанника, прижимает последний к корню языка. После этого трубку, фиксированную на интубаторе, по пальцу левой руки, введенному в рот, продвигают до входа в гортань, а затем трубку опускают в голосовую щель, и интубатор извлекают наружу. Двойную нитку, проведенную через отверстие в головке трубки, укрепляют вокруг ушной раковины. Некоторые авторы предлагают вводить интубационные трубки при помощи прямой ларингоскопии.

Экстубация — удаление трубки — производится без особых затруднений при потягивании за нить. При отсутствии нити приходится прибегать к экстубатору. Ребенок, которому произведена интубация, в течение всего периода пребывания с трубкой должен непременно находиться под постоянным наблюдением медицинской сестры. Это обстоятельство диктуется тем, что у ребенка после произведенной интубации может произойти самопроизвольное удаление трубки при кашле или просвет трубки закроется отторгающимися пленками или слизью. В этих случаях больному требуется оказать экстренную помощь.

Следует подчеркнуть, что во всех случаях, когда врач приступает к интубации, должны быть наготове инструменты для трахеотомии. Необходимо также помнить, что применение интубации очень ограничено. Только при дифтерии показана интубация. Во всех остальных случаях необходимо прибегать к трахеотомии. При эпиглоткте и крупозновируском ларинготрахеобронхите применяется продленная назотрахеальная интубация мягкой трубкой.

Трахеотомия

В ларингологической практике к трахеотомии прибегают чаще всего при резких стенозах гортани или верхнего отдела трахеи (круп, отек гортани, инородные тела, опухоли, травмы и другие причины), угрожающие жизни больного. В этих случаях врач вне зависимости от его специальности должен уметь сделать трахеотомию. Кроме того, трахеотомия применяется при травмах грудной клетки и черепа, при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокротой, для длительного аппаратного дыхания, при параличах дыхательной мускулатуры и т. д.

В последние годы в реанимационных отделениях чаще пользуются назотрахеальной интубацией.

Ранним и постоянным признаком сужения гортани считается инспираторная одышка с характерным затруднением дыхания при вдохе. При определении показаний к трахеотомии различают три стадии стеноза: в I стадии, так называемой компенсаторной, можно отметить усиленную деятельность мышц, участвующих в акте дыхания, при помощи которых больней стремится компенсировать недостаток поступления воздуха в дыхательные пути. Дыхательные движения в этой стадии глубокие и редкие, физиологическая пауза между вдохом и выдохом исчезает.

Появляется стенотический инспираторный шум, который слышен даже на значительном расстоянии от больного, иногда в соседней комнате. Далее наступают признаки тяжелой одышки, вступают в работу вспомогательные мышцы с раздуванием крыльев носа, при вдохе втягиваются межреберные промежутки, над- и подключичные ямки, яремная ямка и подложечная область.

В дальнейшем этих запасных сил становится недостаточно.

Наступает II стадия — декомпенсация. Появляется синюшная окраска кожных покровов и прежде всего лица, переходящая в дальнейшем в резкую бледность. Больные становятся беспокойными, открывают рот, желая инстинктивно возместить недостающий воздух, дыхательные движения становятся все более и более частыми. Больные покрываются холодным потом.

Если в этой стадии стеноза больному не оказать соответствующую хирургическую помощь, может наступить III стадия — асфиксия: дыхание замедляется, становится поверхностным и нерегулярным, сердечнососудистая деятельность ослабевает, больные иногда начинают безучастно относиться ко всему, обычно на короткое время становятся возбужденными, после чего теряют сознание. Одновременно наступает стойкая остановка дыхания.

Трахеотомия показана во II стадии стеноза.

Если же больной находится еще в стадии компенсации, следует попытаться рядом терапевтических приемов — применением отвлекающих (горячие ножные ванны, горчичники), в/в введением 40% раствора глюкозы, в/м инъекциями больших доз пенициллина, использованием глюкокортикоидов и т. д. — уменьшить местный острый воспалительный процесс и устранить явления стеноза. При этом больной должен находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала, чтобы не пропустить момента перехода II стадии в III стадию. Нередко все же приходится оперировать в III стадии. Опыт показывает, что быстро сделанная трахеотомия с последующей искусственной вентиляцией легких и другими мероприятиями возвращает к жизни даже и таких больных, дыхание у которых уже прекратилось.

Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию в зависимости от того, вскрывается ли трахея выше или ниже перешейка щитовидной железы. Для производства операции больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад головой, для чего под плечи подкладывают круглую операционную подушку. Строго по средней линии шеи, начиная от нижнего края щитовидного хряща, делают разрез кожи и поверхностной шейной фасции примерно на 6 см книзу. Затем тупым путем, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща, поперечно надрезают расположенную по нижнему его краю капсулу перешейка щитовидной железы, перешеек отодвигают книзу и тогда обнажают, таким образом, первые кольца трахеи. После тщательной остановки кровотечения вкалывают крючок под перстневидный хрящ и посредством него поднимают и фиксируют гортань.

Затем вскрывают острым скальпелем второе и третье трахеальные кольца и вводят в трахею трахеотомическую трубку, состоящую из двух полых, вкладывающихся одна в другую металлических трубок. В этот момент отмечается резкое откашливание мокроты, после чего наступает спокойное дыхание больного.

Еще лучше во избежание резкого кашля перед разрезом трахеи проколоть ее иглой, надетой на шприц, и ввести несколько капель 5% раствора кокаина или 2% раствора дикаина (только у взрослых). Трубку укрепляют повязкой на шее, а раневой разрез сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами.

Не следует зашивать очень плотно мягкие ткани и кожу во избежание образования подкожной эмфиземы.

У детей доступ к трахее удобнее ниже перешейка. Нижнюю трахеотомию производят после оттягивания перешейка щитовидной железы кверху. В связи с наличием в этой области венозного сплетения передняя поверхность трахеи достигается путем раздвигания мышц и клетчатки тупым путем, и только разрез фасции, покрывающей трахею, и самой трахеи делают скальпелем. Если перешеек щитовидной железы резко утолщен, увеличен и его не удается сместить ни кверху, ни книзу, то на него накладывают с обеих сторон по зажиму и рассекают. Затем в этом месте рассекают кольца трахеи (средняя трахеотомия).

Оперируют обычно под местной анестезией, но в случаях асфиксии, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее производят без всякой анестезии. Общая чувствительность у таких больных часто резко понижена вследствие отравления углекислотой. Первые 3 — 4 дня необходимо избегать удаления всей трахеотомической трубки из раны, так как ее трудно вставить обратно вследствие воспалительной отечности раневого (трахеотомического) канала и быстрого его сужения.

Трубка в таких случаях может попасть между трахеей и окружающими мышцами или пищеводом. В тех случаях, когда предстоит длительное ношение трахеотомической трубки или показано управляемое дыхание в послеоперационном периоде, производится трахеостомия, т. е. из рассеченных трахеальиых колец иссекают по сторонам разреза два полуовальных кусочка и внутреннюю надхрящницу сшивают с кожей. Образованная трахеальная стома того же диаметра, что и трубка, обеспечивает в дальнейшем дыхание без трахеотомической трубки.

Организация помощи и уход за больным после трахеотомии

Чтобы вовремя оказать необходимую помощь, каждое хирургическое и инфекционное отделение должно всегда иметь стерильный и сохраняющийся в соответствующих асептических условиях полный набор инструментов для трахеотомии. В этом наборе должны быть; тупые и острые крючки, несколько артериальных зажимов, по два пинцета хирургических и анатомических, трахеотомические трубки различных номеров, расширитель трахеотомической раны, иглодержатель с иглой и стерильным шелком, желобоватый зонд и несколько скальпелей.

К готовому набору, который должен находиться всегда в операционной, необходимо прикрепить соответствующую этикетку. Кроме того, в операционной надо иметь 0,5% раствор новокаина и стерильный шприц с иглами на случай местной анестезии, если время позволяет это сделать. Перед введением трахеотомической трубки необходимо убедиться, прочно ли она прикреплена к щитку, на месте ли внутренняя трубка и легко ли вынимается последняя.

В последующем, особенно в первые дни после операции за больным необходим весьма тщательный уход.

Необходимо следить за тем, чтобы трахеотомическая трубка не забивалась засохшей слизью или дифтеритическими пленками, что может вызвать затруднение дыхания.

С этой целью рекомендуется через каждые 2 — 3 ч вливать в трубку по 2 — 3 капли стерильного жидкого растительного масла. В первые дни после операции внутреннюю трубку 2 — 3 раза в день вынимают, очищают ватой, навернутой на гибкий зонд с нарезками, и кипятят. После кипячения трубку высушивают, смазывают вазелиновым маслом и вкладывают в наружную трубку.

При вязком секрете трахеи приходится чистить внутреннюю трубку в первые дни по нескольку раз в день. Чтобы уменьшить высыхание трахеи, рекомендуется поддерживать влажность воздуха в палате путем развешивания влажных простынь или подвешивать над канюлей влажный марлевый фартучек. При наличии вязкой, трудно отхаркиваемой мокроты, затрудняющей дыхание, распыляют или вливают по каплям в трахею 10 — 25 мг трипсина или химотрипсина в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, что разжижает и значительно облегчает отхаркивание мокроты.

Необходимо следить за тем, чтобы выкашливаемая больным мокрота не мацерировала и не раздражала кожу шеи под трахеотомической трубкой. Для этого кожу вокруг трубки смазывают вазелином или пастой Лассара.

Не вынимая трубки, под нее подводят марлевую повязку, а поверх нее кладут клеенчатый фартук, который завязывают на шее. По мере загрязнения повязку меняют. Наружную трахеотомическую трубку может извлекать только врач.

Беспокойное поведение больного при наличии  сильного кашля в случае слабой фиксации может способствовать выпадению канюли. Если это произошло в первые дни до образования плотного грануляционного канала, то канюлю можно вставить лишь с помощью трахеотомического расширителя, распустив швы и раздвинув края раны крючком.

При слишком большом разрезе трахеи и слишком плотно зашитом кожном размере может наступить подкожная эмфизема, развитию которой способствует сильный кашель.

Подкожная эмфизема определяется значительной припухлостью шеи и характерным треском (вследствие передвижения и лопанья пузырьков воздуха) при ощупывании пораженных участков. В таких случаях надо распустить некоторые швы кожной раны и успокоить кашель путем назначения кодеина, этилморфина гидрохлорида (дионин).

Трахеотомическую трубку можно удалять лишь после восстановления просвета гортани, которое определяется при помощи ларингоскопии и функциональных проб. Последние заключаются в том, что трахеотомическую трубку затыкают пробкой; если у больного дыхание через естественные пути остается удовлетворительным, можно попытаться удалить трахеотомическую трубку и наложить повязку.

При этом стерильная трахеотомическая трубка и ранорасширитель должны находиться у кровати больного с тем, чтобы, если понадобится, в любой момент можно было бы расширить рану и ввести трубку обратно. Указанная функциональная проба не применяется у детей, у которых трахея узка и вся заполнена трахеотомической трубкой.

Стридор врожденный

Смотрите — Расстройства двигательные гортани.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

← Назад