Хондроперихондриты гортани (chondroperichondritis laryngis)

Воспаление надхрящницы гортани — перихондрит — чаще всего бывает гнойным; поскольку при отслойке гноем надхрящницы нарушается питание хряща, последний также всегда вторично вовлекается в поражение. Поэтому правильнее называть эти поражения «хондроперихондриты гортани» чем «перихондриты».

Этиология

Первичные перихондриты возникают гематогенным путем при инфекционных болезнях (грипп, корь, тифы и др.). К вторичным относят те, при которых вначале поражается слизистая оболочка гортани, а затем уже надхрящница и хрящ. Они наблюдаются при туберкулезе, сифилисе, раке, особенно изъязвляющемся, и чаще всего при травме (огнестрельные ранения, тупые повреждения, инородные тела, иногда интубация или трахеотомия с повреждением перстневидного хряща и т. д.).

Наблюдаются также лучевые хондроперихондриты, возникающие во время или после лучевой терапии злокачественных опухолей гортани, и токсические хондроперихондриты (главным образом при отравлении ртутью).

Принято различать хондроперихондриты ограниченные и разлитые, острые и хронические. Деление их на наружные и внутренние в зависимости от преобладания процесса в наружной или внутренней поверхности надхрящницы и хряща очень условно, так как чаще имеет место поражение обоих листков перихондрия.

Патологическая анатомия — мелкоклеточная инфильтрация я серозное пропитывание надхрящницы с ее утолщением, затем нагноение с отслаиванием надхрящницы. Хрящ, лишенный питания, рассасывается или некротизируется с образованием свищей, секвестров, выделяющихся через свищи. Нередко, особенно при травматических формах хондроперихондритов, оба листка надхрящницы образуют вокруг омертвевшего хряща стенки секвестральной капсулы.

При преобладании продуктивных изменений над альтеративными (что происходит значительно реже) процесс приобретает склерозирующий характер с длительным течением, образованием грануляционных инфильтратов и последующим рубцеванием (главным образом при специфических сифилитических, туберкулезных поражениях). При гнойных хондроперихондритах гнойному и некротическому распаду подвергаются гиалиновые хрящи гортани, не имеющие собственных сосудов и васкуляризирующиеся исключительно за счет надхрящницы.

Единственный эластический хрящ гортани — хрящ надгортанника — имеет собственные сосуды в наружном его слое. Поэтому его омертвения при нагноении не происходит, а распад его совершается по типу прогрессирующего изъязвления.

Своеобразно протекают огнестрельные хондроперихондриты. В отлитое от хондроперихондритов другого происхождения, при которых чаще всего повреждаются перстневидный и черпаловидные хрящи с последующим стенозом за счет сужения подскладочной области или иммобилизации голосовых складок в срединном положении, при огнестрельных хондроперихондритах чаще поражается щитовидный хрящ. Выраженное нарушение дыхания при этом наблюдается сравнительно редко. Может также отсутствовать и тенденция к распространению нагноения благодаря раннему опорожнению гнойника через раневые каналы.

Симптомы и течение

Высокая температура, озноб, боль при глотании, охриплость, кашель, одышка при обширной травме гортани или туберкулез могут быть объяснены основным процессом; истинная причина этих симптомов выявляется позже. При первичных хондроперихондритах эти симптомы выявляются сразу и отчетливо. Иногда отмечаются сглаживание контуров гортани, легкое увеличение объема шеи, утолщение хрящей и резкая боль при пальпации, шейный лимфаденит. Чаще поражение определяется при ларингоскопии.

Местные симптомы зависят от локализации поражения. При хондроперихондрите перстневидного хряща небольшая отечность шеи выражена лишь при преимущественно наружном поражении его кольца, поскольку остальные части хряща прикрыты щитовидным хрящом.

Внутренний перихондрит определяется при ларингоскопии отечностью и фиксацией голосовых складок в положении, близком к срединному. При наружном перихондрите боковой части кольца видна отечность, выступающая в грушевидный синус. При преимущественном поражении пластинки перстневидного хряща в подскладочную область выпячивает задняя стенка гортани. Поражение перстневидного хряща особенно часто сопровождается асфиксией вследствие стеноза подскладочной области, аспирации гноя или большого секвестра хряща.

При поражении черпаловидного хряща отмечается отечность его с распространением на черпалонадгортанную складку и грушевидный синус, неподвижность соответствующей половины гортани (вследствие вовлечения сустава или инфильтрации окружающих его мягких тканей) с фиксацией голосовой складки в срединном положении. Боль при глотании сопровождается расстройством голоса и дыхания в виде одышки со стридором, вплоть до асфиксии.

Наружные изменения при перихондрите щитовидного хряща выражаются в инфильтрации и резкой болезненности при надавливании шеи в области гортани. Ларингоскопически отмечается отечность боковой стенки над преддверной складкой, отечность преддверной и голосовой складок, ножки надгортанника, иногда черпало-надгортанной складки.

Иногда может появляться ограничение подвижности соответствующей половины гортани и отечность в области грушевидного синуса. Прорыв гноя чаще происходит в области передней комиссуры.

Значительного сужения просвета гортани при изолированных поражениях щитовидного хряща обычно не бывает.

В более поздней стадии при всех локализациях ларингоскопия может выявить свищ с гнойными выделениями или грануляциями, иногда обнаженный хрящ, секвестр. При тяжелом перихондрите перстневидного и черпаловидного хрящей иногда наблюдается вынужденный наклон головы кпереди.

При перихондрите надгортанника отмечаются отечность гортанной его поверхности (значительно реже и язычной), ригидность его, поперхивание, боль при глотании.

Хондроперихондрит гортани может осложниться аспирационной пневмонией, абсцессом или гангреной легкого, затечной шейной флегмоной, гнойным медиастинитом, септикопиемией, асфиксией.

К поздним осложнениям относятся стойкие рубцовые стенозы гортани.

Диагноз ставят на основании анамнеза (с учетом основного заболевания), наружного осмотра и пальпации, ларингоскопии, иногда и рентгенологического исследования.

Прогноз при своевременном и правильном лечении, в том числе хирургическом при соответствующих показаниях, благоприятный для жизни, но не всегда для функции гортани.

Хондроперихондриты перстне- и черпаловидных хрящей (особенно при тифе) часто ведут к анкилозу сустава и стойкому стенозу. Тяжелые, распространенные огнестрельные перихондриты также нередко являются причиной стойких Рубцовых стенозов. В таких случаях для восстановления дыхательной и голосовой функции требуется специальное хирургическое лечение.

Лечение основного заболевания (в частности, специфическое), устранение причин травматического хондроперихондрита. Назначают антибиотики (фузидин по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2 раза в сутки внутрь, пенициллин по 500 000 ЕД 4 — 6 раз в сутки в/м, стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки в/м, олеандомицин по 250 000 ЕД 4 — 6 раз в сутки, олететрин по 0,25 г 4 раза в сутки внутрь) в сочетании с сульфаниламидами (стрептоцид по 4 г/сут, норсульфазол по 4 — 6 г/сут и др.).

Одновременно проводят антидисфагические мероприятия — глотание кусочков льда, при сильной боли — ингаляция со слабым раствором кокаина, распыление или смазывание гортани дикаином (2 — 3% раствор), анестезин в таблетках по 0,3 г. Эффективна также внутриносовая новокаиновая блокада. Показана кашицеобразная, полужидкая пища. Иногда при очень резкой дисфагии назначают питательные клизмы. Введение желудочного зонда не рекомендуется, так как он является постоянным раздражителем. При внутреннем перихондрите ввиду возможности асфиксии используют противоотечные средства, а при нарастающем стенозе гортани производят трахеотомию. При наличии ограниченного абсцесса возможно вскрытие его гортанным ножом эндоларингеально, также эндоларингеально можно удалить свободно лежащий секвестр.

Смотрите — Ларингит отечный, лечение невоспалительных отеков гортани.

Однако если эти вмешательства недостаточно эффективны, показана наружная операция, так называемая окончатая резекция щитовидного хряща с подслизистым вскрытием абсцесса, без рассечения гортани или же при необходимости расщепление гортани (ларингофиссура) с выскабливанием свищей и грануляций или даже широким подслизистым иссечением всех пораженных хрящей.

При показаниях к вскрытию гортани лучше производить наложение ларинготрахеостомы, т. е. рассечение гортании и верхних колец трахеи с подшиванием к коже слизистой оболочки гортани и трахеи. Это дает возможность наблюдать за полостью гортани и при необходимости повторять иссечение рецидивирующих грануляций, некротических участков, рубцовой ткани.

При операции проводится длитель ное расширение гортани посредством Т-образных резиновых или пластмассовых трубок. Одновременно проводится общеукрепляющее лечение, глюкокортикоидная терапия (для предупреждения повторного образования рубцов), физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, электрофорез йодида калия), логопедические занятия и т. д. В дальнейшем, после ликвидации воспаления и стеноза, ларингостома пластически закрывается.

Радикальное хирургическое лечение хондроперихондритов не всегда обязательно. При небольших и хорошо ограниченных очагах воспаления хондроперихондрит можно лечить консервативным или консервативно-хирургическим методом.

Лечение стойких рубцовых стенозов на почве хондроперихондритов, как инфекционных, так и травматических, также должно проводиться посредством наложения ларинготрахеостомы, подслизистого иссечения всех стенозирующих элементов и длительной дилатации Т-образной трубкой. Это обусловлено тем, что чаще всего стойкие стенозы гортани вызываются гнойным воспалительным процессом, вяло и длительно протекающим. К моменту клинического излечения причинного воспаления должен быть ликвидирован и стеноз гортани.

Для восстановления просвета гортани при стенозах, обусловленных срединным положением голосовых складок, применяются специальные операции.

Смотрите — Расстройства двигательные гортани

Эпиглотит

Острое воспаление надгортанника. У детей чаще вызывается hemophilis influenzae, у взрослых — стрептококком и стафилококком.

У взрослых заболевание развивается медленнее и менее опасно. У детей часто смерть наступает в первые часы заболевания (летальность достигает 50 — 60%). При поражении, вызванном Haemophilis influenzae тип В, характерно быстрое развитие болезни, общее тяжелое состояние.

У больного запрокинута голова, открыт рот, обильное слюнотечение, частое дыхание и учащенный пульс, резкая дисфагия. Надгортанник утолщен, гиперемирован, отечен. У детей значительно чаще развивается стридор, но менее выражена боль. Смерть наступает от ишемии мозга и остановки сердца. Симптомы объясняются не только воспалением надгортанника, но и воспалительным отеком задней стенки глотки. У взрослых гиперемия и отек глотки чаще всего не выражены.

Лечение

При тяжелом течении показана ранняя назотрахеальная интубация или трахеотомия. Интубация у детей иногда не удается вследствие отечности надгортанника. Из противовоспалительных мероприятий наиболее эффективно в/в введение ампициллина с клоксациллином в сочетании с гидрокортизоном (100 — 250 мг) и кислородной терапией.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Вперед →