Кровотечение носовое (хирургические способы остановки носовых кровотечений)

Для борьбы с кровотечениями из носа в тех случаях, когда нельзя остановить кровотечение с помощью прижигания, передней или задней тампонады, предложен ряд хирургических вмешательств.

К легким хирургическим вмешательствам следует отнести: введение под слизистую оболочку кровоточащего участка носовой перегородки 0,5 — 1% раствор новокаина или склерозирующих веществ (0,5 — 1 мл 5% раствора дигидрохлорида хинина), разрезы слизистой оболочки без отсепаровки или с отсепаровкой ее, подслизистая резекция носовой перегородки, выскабливание сосудистых грануляций. Более серьезное хирургическое вмешательство — перевязка приводящих сосудов на протяжении (наружная и внутренняя сонные артерии, решетчатые артерии и внутренняя челюстная артерия).

С целью уменьшить кровоснабжение кровоточащего участка носовой перегородки вводят под слизистую оболочку 1 — 2 мл 0,5% раствора новокаина с адреналином, по возможности с отслаиванием слизистой оболочки. Этот прием иногда дает разительный эффект, особенно у молодых лиц в тех случаях, когда повторными неудачными прижиганиями не удавалось добиться остановки кровотечения; при этом образовывались кровоточивые грануляции с явлениями воспаления, которые поддерживали кровотечение.

Более эффективными методами являются разрезы слизистой оболочки, которые предлагалось производить в области кровоточивой зоны с отслойкой слизистой оболочки или без нее с целью прерывания и тромбозирования сосудов указанной области.

В тех случаях, когда обычные мероприятия при носовых кровотечениях в виде прижиганий кислотами или гальванокаутером и т. д. не достигают цели, рекомендуется также отделять слизистую оболочку носовой перегородки от хряща, как это делается при резекции перегородки.

При обильных, рецидивирующих кровотечениях преимущественно из передних отделов носа, особенно при геморрагических диатезах, наряду с медикаментозным лечением, применяется носовая дермопластика по Саундерсу.

При этом удаляется слизистая оболочка (с сохранением надхрящницы и надкостницы) переднего отдела носовой перегородки, бокового (треугольного) хряща, нижней носовой раковины и переднего отдела дна полости носа и замещается расщепленным кожным лоскутом из заушной области. Для фиксации лоскута используют склеивающую ткань в виде высококонцентрированного фибриногена человека. Метод особенно эффективен при широком доступе и более протяженной дермопластике. При изменении слизистой оболочки задних отделов полости носа и повторном вмешательстве подход осуществляется с помощью боковой ринотомии. В настоящее время успешно применяется замещение слизистой оболочки амнионом.

Наиболее серьезную проблему представляют профузные, рецидивирующие кровотечения из задних отделов полости носа, особенно при болезни Рандю — Ослера. Показаны перевязка внутренней челюстной артерии (в крылонебной ямке), дермопластика по Саундерсу путем 3 боковой ринотомии. Наиболее эффективна суперселективная ангиография с эмболизацией ветвей наружной сонной артерии (особенно в  ургентных случаях).

При профузных носовых кровотечениях, когда не удается остановить их всеми перечисленными способами, перевязывают наружную, а в редких случаях — даже внутреннюю или общую сонную артерию.

Биологические и фармакологические средства

При любом носовом кровотечении необходимо стремиться остановить его с помощью наиболее простых и наименее травматичных методов. Широко используется местное применение различных медикаментозных средств. Однако в ряде случаев эти меры оказываются недостаточными.

При носовых кровотечениях, причиной которых являются общие заболевания организма, наряду с местными мероприятиями для остановки кровотечения необходимо лечение основного заболевания; оно имеет своей целью повысить свертываемость крови, улучшить резистентность стенок капилляров, нормализовать сердечнососудистую деятельность и т. д.

При наличии спонтанных или послеоперационных кровотечений вначале применяют местные средства остановки кровотечений, а затем при необходимости используют и общие мероприятия. Общее лечение по возможности должно быть направлено на основную причину заболевания.

Биологические препараты могут быть применены местно, а также парентерально или в/в. Местно широко используют плазму крови, которой смачивают тампоны перед введением их в полость носа. Еще большее распространение имеют сухая плазма крови и различные препараты, изготовляемые из нее: гемостатическая губка, фибринные пленки, так называемый сухой тромбин, биологический антисептический тампон (БАТ) и др. Порошком сухой плазмы крови густо припудривают кровоточащий участок после предварительной очистки от сгустков крови и анестезии раствором кокаина с адреналином или же к кровоточащему участку прижимают тампон, обильно смоченный раствором тромбина1.

Цитратную плазму крови человека и животных в готовом виде под названием препарата вивокола применяют для смачивания марлевых тампонов при носовых кровотечениях или в виде сгустка (после прибавления 5% раствора хлорида кальция) прикладывают к кровоточащим местам. Тампоны после очистки носа от сгустков крови вводят на 3 — 5 мин, после чего кровотечение обычно останавливается.

Особенно эффективны эти препараты при обильных капиллярных кровотечениях, при обширных кровоточащих участках на слизистой оболочке носа, как это наблюдается при различных геморрагических диатезах (гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагическая тромбастения, геморрагический васкулит и др.), а также при лейкозах, апластической анемии, сепсисе, болезни Боткина, циррозе печени и других заболеваниях.

В таких случаях назначают препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость капилляров (аскорбиновая кислота по 1 г 3 раза в день после еды, рутин по 0,02 — 0,05 г 2 — 3 раза в сутки, аскорутин по 1 таблетке 2 раза в день).

Витамин К (викасол) целесообразно назначать при кровотечениях, связанных с гипопротромбинеглией (Vikasoli 0,015 г по 1 таблетке 2 раза в день).

В борьбе с вторичной инфекцией при повторной тампонаде носа хорошим средством может служить гемостатическая губка в смеси с антибиотиками и сульфаниламидами. Этой губкой широко пользуются также при кровотечениях после тонзиллэктомии, операции на верхнечелюстной полости и других хирургических вмешательств.

С целью остановки кровотечения в ряде случаев крименяют глюкокортикоидные препараты. Хороший эффект дает аминокапроиовая кислота (капли в нос). Препарат относится к лизоцимам, угнетает фибринолиз, является ингибитором плазминогена и плазмина.

В общей хирургии в борьбе с паренхиматозными кровотечениями, например при операциях на печени, часто используют биологические способы остановки кровотечений — прикладывают сальник, фасции, жировую и мышечную ткань к кровоточащему участку. Эти способы могут быть применены и при кровотечениях из верхних дыхательных путей при заболеваниях крови, характеризующихся пониженной свертываемостью.

Повышают свертываемость крови также экстракты печени и селезенки. Переливания крови и плазмы показаны лишь при очень больших кровопотерях с целью замещения потерянного объема крови и эритроцитов.

В связи с имеющимися данными о способности яда некоторых змей ускорять свертывание крови у теплокровных животных многие авторы рекомендуют применять как местно, так и парентерально змеиный яд для лечения кровотечений. Випраксин (змеиный яд) назначают в/к, начиная с 0,2 мл и повышая по 0,1 мл на инъекцию до 0,8 мл, или в/м — начиная с 0,5 мл и увеличивая дозу на 0,1 мл до 1 мл. Курс лечения — 7 инъекций.

При кровотечениях вследствие телеангиэктазий, помимо средств, применяемых в порядке первой помощи, рекомендуют метилтестостерон (по 0,005 г на прием 2 — 3 раза в день под язык, до полного растворения).

Хлорид кальция назначают в 10% растворе ежедневно по 3 — 5 столовых ложек в течение 3 — 5 дней или в/в 10 — 15 мл (вводить медленно) 5 или 10% раствора.

Прогноз носовых кровотечений, когда они не обильны, повторяются редко и не отражаются на общем состоянии, в большинстве случаев благоприятен, особенно у молодых лиц. Частые и обильные кровотечение могут повести к анемии.

1Стерильный препарат тромбин представляет собой белый порошок, выпускаемый в стеклянных флаконах или в ампулах, легко растворимый в изотоническом растворе натрия хлорида с образованием мутного опалесцирующего раствора.


«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев