Лабиринтит острый диффузный гнойный (labyrinthitis purulenta acuta diffusa)

Является наиболее тяжелым и по течению и по исходу, так как всегда заканчивается полной потерей слуха и вестибулярной функции. Кроме того, гнойный лабиринтит опасен возможностью возникновения внутричерепных осложнений. Он нередко ведет к гнойному менингиту и абсцессу мозга (мозжечка).

Выключение кохлеарной и вестибулярной функции обусловлено распространением гнойного воспалительного процесса с перилимфатического пространства на перепончатый лабиринт с его нейроэпителием и конечными веточками преддверно-улиткового нерва и разрушением последних.

Внутричерепные осложнения являются следствием прорыва гноя, выполняющего лабиринт, после разрушения костных его стенок (полукружных каналов или улитки) в полость черепа, в субарахноидальное пространство.

При благоприятном исходе наблюдается излечение благодаря развитию грануляций, заполняющих полости внутреннего уха, в соединительную, а затем в костную ткань.

Симптомы и течение

Гнойный лабиринтит отличается бурным началом и течением в первые дни. Основные симптомы  —  сильное головокружение, тошнота и рвота, резкое нарушение равновесия, спонтанный нистагм. Полная потеря слуховой и вестибулярной функции наступает через короткое время. В этом заключается отличие гнойного от диффузного серозного лабиринтита, при котором иногда также наблюдается временное выключение кохлеовестибулярной функции, но сравнительно быстрое полное или частичное их восстановление. Последнее при гнойном лабиринтите никогда не происходит.

В самом начале развития процесса при гнойном лабиринтите появляется спонтанный нистагм, направленный в сторону пораженного уха, как выражение раздражения лабиринта. Но уже через несколько часов нистагм направлен в сторону здорового уха. Обычно врач видит больного не в начале развития гнойного лабиринтита, а в более поздней стадии в период угнетения функции лабиринта, т. е. когда спонтанный нистагм направлен в здоровую сторону.

Установить полную потерю возбудимости лабиринта и глухоту можно при помощи специальных исследований. У больного в этой стадии заболевания вращательную пробу, естественно, проводить нельзя, производят только калорическую пробу с применением теплой воды (поскольку спонтанный нистагм направлен в сторону здорового уха).

Отсутствие возбудимости при промывании уха водой температуры 40 — 42°С в количестве 500 мл является доказательством утраты функции. Потерю слуха больной обычно не замечает, так как слух понижен и до лабиринтной атаки, а в дальнейшем глухота на пораженное ухо компенсируется за счет здорового уха. Для выявления глухоты необходимо заглушить здоровое ухо трещеткой Барани перед исследованием речью. При наступившей глухоте больной не слышит крика у ушной раковины. Показательно также изменение латерализации звука при опыте Вебера с пораженного уха на здоровое.

Когда острый гнойный процесс в лабиринте стихает (обычно через 2 — 3 нед), он переходит в стадию латентного лабиринтита с постепенным угасанием симптомов. Иногда же (чаще всего при постепенном внедрении холестеатомы в лабиринт) латентный диффузный гнойный лабиринтит с постепенным выключением функции лабиринта развивается без начального лабиринтного приступа. Это же может иметь место и при повторных мало выраженных воспалительных процессах лабиринта.

При выздоровлении происходит постепенная компенсация функции разрушенного лабиринта в виде исчезновения спонтанного нистагма, исчезают нарушения равновесия, головокружения и т. д. В начальной стадии компенсации при вращательной пробе отмечается значительное укорочение постнистагма в сторону пораженного уха по сравнению со здоровой стороной. В дальнейшем же послевращательный постнистагм оказывается укороченным и почти равным в обе стороны.

В тех случах, когда течение гнойного лабиринтита принимает неблагоприятный характер, процесс нередко осложняется менингитом или абсцессом мозга.

Появление повышенной температуры, головной боли, менингеальных симптомов является признаком наступившего осложнения в полости черепа.

Особенно важно раннее выявление абсцесса мозжечка. В этом отношении очень патогномонично изменение направления нистагма, который направлен уже не в сторону здорового уха, а вновь  —  в сторону пораженного уха. Нередко нистагм оказывается направленным в обе стороны. Для абсцесса мозжечка характерно также превращение нистагма из мелко или среднеразмашистого в крупноразмашистый. Иногда нистагм вертикальный, чего никогда не бывает при лабиринтите, или имеет одно направление (чисто горизонтальное). Если к тому же выявляются и другие симптомы поражения мозжечка (промахивание при указательной пробе в одной руке  —  на больной стороне, адиадохокинез и т. д.), а также изменения в спинномозговой жидкости (нормальной при неосложненном гнойном лабиринтите), то не остается никаких сомнений в поражении мозжечка.

Диагноз гнойного лабиринтита ставят на основании перечисленных симптомов и течения заболевания. Очень важно отличить гнойный лабиринтит от серозного для выбора правильной лечебной тактики. Бурное развитие и течение заболевания с ярко выраженными симптомами типично для гнойного лабиринтита. Полная утрата кохлеарной и вестибулярной функций характерна для гнойного лабиринтита, но иногда наблюдается и при диффузном серозном лабиринтите. Однако хотя бы незначительная сохранность функции VIII черепного нерва или частичное ее восстановление свидетельствует об отсутствии гнойного процесса в лабиринте.

Лечение

В тех случаях, когда по характеру самого процесса в ухе (мастоидит, осложнивший острый средний отит или хронический недоброкачественный отит, особенно сопровождающийся холестеатомой или парезом лицевого нерва), показано хирургическое вмешательство того или иного типа на височной кости, оперировать следует в ближайшее время. В условиях лечения антибиотиками операция на самом лабиринте не показана. Она чревата возможностью возникновения менингита за счет разрушения костного барьера по отношению к субарахноидальному пространству.

При острых же средних отитах, при которых диффузные серозные лабиринтиты протекают более тяжело и нередко сопровождаются утратой лабиринтной функции, дифференциальный диагноз между серозным и гнойным лабиринтитом в течение определенного периода вообще нельзя провести. Операция на ухе во избежание внутричерепных осложнений должна производиться с максимальной осторожностью. При всех условиях лечение антибиотиками и сульфаниламидами, дегидратационные мероприятия должны проводится как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде.

При менингите, осложнившем гнойный лабиринтит, одномоментная с операцией на среднем ухе операция на лабиринте также не обязательна.

Она показана лишь тогда, когда операция на височной кости и энергичное медикаментозное лечение не дают улучшения в течении менингита. При лабиринтогенном абсцессе мозжечка операция на лабиринте безусловно показана, так как удаление лабиринтного массива, особенно заднего полукружного канала (так называемого мозжечкового), значительно облегчает доступ к абсцессу, особенно глубоко расположенному. Операция на лабиринте (вскрытие его полостей) технически очень сложна, может производиться различными способами, но обязательно сопровождается широким обнажением твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев