Главная / Справочник по оториноларингологии / Болезни уха / Мезотимпанит

Мезотимпанит

Смотрите — Отит средний гнойный хронический

Мелькерссона — Розенталя синдром

Триада симптомов:

периферический, часто рецидивирующий, двусторонний паралич лицевого нерва (иногда семейный);
ангионевротический отек лица, особенно губ;
складчатый язык. К синдрому иногда присоединяются мегаколон с характерной аплазией ганглиозных клеток. Очень редко наблюдается отек глотки и гортани.

Этиология не известна. Чаще всего заболевание впервые появляется в возрасте до 16 лет. Иногда первичным бывает паралич лицевого нерва и лишь через несколько лет развивается полный синдром.

Лечение

Кортикостероиды (чаще дают лишь временный эффект), частичная эксцизия ткани губ, иногда эффективна близкофокусная рентгенотерапия.

Лечение паралича лицевого нерва, как и при ишемическом параличе.

Смотреть – Параличи лицевого нерва

Прогноз благоприятный.

Менингит (лептоменингит)

Смотреть – Внутричерепные отогенные осложнения

Меньера болезнь (morbus Menieri)

Относится к невоспалительным заболеваниям внутреннего уха (лабиринта). Типичными ее чертами являются периодические приступы головокружения с тошнотой или рвотой, нарушением равновесия, шумом в ушах и понижением слуха на одном ухе. Таким образом, эти лабиринтные атаки указывают на одновременно возникающее нарушение вестибулярной и слуховой функции. Однако более бурное проявление раздражения вестибулярного аппарата доминирует в жалобах больного, в клинической картине приступа и на первых порах отодвигает слуховые расстройства на задний план.

Болезнь Меньера не связана с патологией среднего уха и часто бывает единственной формой страдания у лиц практически здоровых (генуинная форма). В то же время это патологическое состояние нередко возникает у людей, страдающих другими заболеваниями или нарушениями отдельных органов и систем (аллергические состояния, гипертоническая и гипотоническая болезнь, атеросклероз, вегето-сосудистая дистония, эндокринные расстройства и особенно климактерический период, эндо и экзогенные токсикозы, нарушение обмена, злоупотребление никотином и др.).

Приступы болезни обычно недлительны — несколько часов или дней, редко недель. Они могут быть частыми, но нередко между приступами бывают очень длительные в течение ряда лет светлые периоды. Определенное влияние на частоту приступов оказывают возраст, условия труда и быта, психическое состояние и другие факторы.

Характерно то, что, несмотря на резкое расстройство вестибулярной функции во время приступа, последняя по окончании его нормализуется и остается без патологических изменений в межприступном периоде. В то же время нарушение кохлеарной функции (шум в ухе и некоторое понижение слуха) сохраняется. В течение заболевания на протяжении ряда лет с каждым последующим приступом тугоухость постепенно прогрессирует. Для болезни Меньера типично поражение одного уха. Двустороннее поражение наблюдается очень редко.

Патогенез

В отношении патогенеза существуют различные взгляды. По предположению одних авторов, например, в основе болезни лежит аллергия, других — неврит (герпетический) вестибулярной ветви слухового нерва токсического или дистрофического характера. Однако наиболее обоснованной и распространенной гипотезой является признание в качестве ведущего и решающего патогенетического фактора нарушения иннервации сосудов (вегетоангионевроз). В результате этого нарушения может возникнуть спазм капилляров лабиринта или, наоборот, их атония с нарушением проницаемости стенки и, следовательно, нарушением водного и электролитного обмена в пределах лабиринтных жидкостей.

Нарушение функции капилляров внутреннего уха ведет к избыточному количеству жидкости в лабиринте (водянка лабиринта). Однако существует мнение, что водянка связана с гиперсекрецией лабиринтной лимфы (за счет раздражения эпителия сосудистой полоски, продуцирующего эндолимфу и интимно связанного с кровоснабжением внутреннего уха) или нарушением ее всасывания, или препятствием ее оттоку через водопровод улитки.

Нарушения вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха могут быть связаны с эндокринными расстройствами, на них оказывает несомненное влияние состояние коры головного мозга, поскольку лабиринтные атаки могут возникать вследствие резких отрицательных эмоций, умственного переутомления и т. д. Наконец, возможен рефлекторный генез сосудистых сдвигов, лежащих в основе заболевания, что явствует из фактов ликвидации приступов после устранения инфекционно-токсического очага в миндалинах (тонзиллэктомия) или патологии носа, препятствующей нормальному дыханию или санации придаточных пазух носа, после лечения кариозных зубов и пр.

В последнее время исследования показали, что в основе развития болезни лежит водянка эндолимфатического мешка в результате нарушения водносолевого и белкового обмена. Первичной причиной гипертензии является, повидимому, дефицит гиалуронидазы, что приводит к накоплению гиалуронатгликозаминогликанов в эндолимфатическом пространстве.

Симптомы и течение

Клиническая картина приступов описана выше. Приводим характеристику основных симптомов.

Головокружение большей частью типично для периферического поражения вестибулярного аппарата (ощущение вращения окружающих предметов или самого больного вокруг его оси с тошнотой или рвотой и холодным потом). Спонтанный нистагм горизонтальноротаторный, резко выраженный, чаще направленный в сторону здорового уха (при угнетении вестибулярной функции), а иногда в сторону пораженного уха — как симптом раздражения.

Промахивание, отклонение тела и другие статокинетические проявления направлены в сторону медленного компонента спонтанного нистагма. В межприступном периоде вестибулярный аппарат при исследовании нормален либо (реже) отмечается понижение возбудимости.

Нарушение функции слуха бывает различной интенсивности. Характерна для болезни Меньера значительная лабильность тугоухости, особенно в межприступном периоде.

Тугоухость может иметь различный характер. Чаще всего отмечается поражение улитки на всех частотах с параллельными кривыми костной и воздушной проводимости на аудиограммах. Встречается тугоухость по смешанному типу (нисходящая кривая для костной проводимости на аудиограмме в сочетании с отрицательным опытом Ринне) и реже наблюдается тугоухость по типу поражения звукопроводящего характера (костная проводимость почти не страдает).

Характерным является также в большинстве случаев положительный феномен ускорения нарастания громкости («recruitment» феномен), свидетельствующий о периферическом поражении слуха (т. е. волосатых клеток спирального органа).

Диагноз основывается на периодичности и характерности приступов при наличии описанной выше триады симптомов с яркой вестибулярной окраской, а также на нормализации вестибулярной функции после приступа при медленно прогрессирующей тугоухости на одно ухо.

Диагноз болезни Меньера должен быть поставлен после исключения других причин подобных нарушений вестибулярной и кохлеарной функции (например, отогенные лабиринтиты, органические сосудистые поражения, арахноидит, опухоли, сифилис и др.). Иногда злоупотребляют диагнозом «меньеровский синдром», подразумевая под этим вестибулярный симптомокомплекс при различных, в частности, перечисленных выше заболеваниях центральной нервной системы, а не болезнь Меньера. Это приводит к недопустимому факту направления больного от невропатолога к отоларингологу и обратно.

Первые проявления болезни Меньера (лабиринтная атака) обычно свойственны более молодым людям, тогда как тяжелые сосудистые нарушения (атеросклероз, гипертоническая болезнь) преимущественно наблюдаются у пожилых лиц. При атеросклерозе вестибулярные нарушения не протекают бурно, как при болезни Меньера, нарушения слуха не приводят к глухоте. Если же в пожилом возрасте имеет место лабиринтная атака с выключением вестибулярной функции и полной глухотой, то чаще всего это бывает в результате гипертонического криза с тромбозом внутренней слуховой артерии или ветви ее. Восстановление же слуха через несколько дней после внезапной глухоты свидетельствует не о тромбозе внутренней слуховой артерии, а о длительном ее спазме. После острого приступа болезни Меньера вестибулярная функция нормализуется, тогда как при арахноидите и опухолях задней черепной ямки в межприступном периоде остаются те или иные вестибулярные зимптомы. Кроме того, при последних заболеваниях имеется еще ряд неврологических нарушений, не свойственных болезни Меньера. Лабиринтит всегда является осложнением острого или хронического гнойного среднего отита (тимпаногенный лабиринтит) либо возникает при менингите (менингогенный лабиринтит) или при инфекционных заболеваниях без менингита гематогенным путем (гематогенный лабиринтит).

Что касается отличия болезни Меньера от сифилитического поражения, то, не касаясь характера вестибулярных нарушений при последнем, достаточным обоснованием для дифференциального диагноза являются анамнез, другие проявления сифилиса и положительные серологические реакции крови и спинномозговой жидкости. Кроме того, при сифилитическом поражении внутреннего уха или VIII пары черепных нервов превалирует глухота, а не вестибулярные расстройства.

Кохлеовестибулярные симптомы при заболеваниях крови, нарушениях обмена (сахарный диабет, подагра), острой и хронической интоксикации нетрудно дифференцировать от болезни Меньера при учете основного заболевания. Для ранней диагностики патогномоничным считают глицероловый тест. Глицерол быстро всасывается и вызывает гиперосмотичность крови, что уменьшает отек лабиринта. Через 1 — 2 ч после приема глицерола наблюдается исчезновение головокружения, шума в ушах, улучшение слуха.

Лечение

Во время приступа и в первые дни после него необходим постельный режим. Показана бессолевая диета (вместо соли можно давать 1 — 2 г хлорида аммония во время еды) с ограничением жидкости и углеводов. Применяют пиявки на область сосцевидного отростка, ножные ванны (особенно горчичные). Для купирования острого приступа лабиринтной атаки можно рекомендовать внутрь порошек Сябро: платифиллина гидротартрат (0,003 — 0,005 г), кофеинбензоат натрия (0,1 г), натрия бромид (0,15 г). Так как при лабиринтной атаке бывает рвота, весьма эффективно в/м введение 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 5% раствора эфедрина. В острой стадии хорошее действие оказывает также введение гистаминфосфата (1 — 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы). Помещение в барокамеру дает немедленное восстановление слуха.

Учитывая внутрилабиринтную гипертензию, полезны в/в введения 40% раствора глюкозы с хлоридом кальция, применяют также 25% раствор магния сульфата в/м, как потогонное средство — пилокарпин (0,5 мл 1% раствора) через день.

Хорошее действие оказывают препараты атропина (0,003 г) с папаверином (0,2 г) в 20 мл дистиллированной воды (по 15 капель 2 раза в день после еды), а также аэрон, дедалон по 1 — 2 таблетке 2 — 3 раза в день, беллоид, белласпон, внутрь по 3 — 6 таблеток в день, никотиновая кислота (по 1 — 2 мл 1% раствора в/в). Рекомендуется аскорбиновая кислота. Применяют также бромиды, дифенин (0,1 г) по 1 таблетке 2 — 3 раза в день.

Некоторые авторы наблюдали положительный эффект от в/в введения новокаина (0,5 мл 2% раствора) 1 раз в сутки в течение 12 — 27 дней.

Гистамин, дающий сосудорасширяющий и мочегонный эффект, назначают в небольших дозах (0,2 — 0,3 — 0,5 мл 0,1% раствора) и с большой осторожностью, так как при передозировке или повышенной чувствительности к нему у больного могут развиться коллапс и шок. В качестве антидота в таких случаях применяют в/м, а в тяжелых случаях в/в адреналин (1 мл 0,1% раствора). Положительные результаты дает гистидина гидрохлорид.

Наряду с установившейся точкой зрения о вреде солей натрия ряд авторов успешно применяют в тяжелых случаях течения болезни Меньера стерильный раствор натрия гидрокарбоната в большой концентрации (5% раствор в/в капельно ежедневно по 50 мл) в течение 5 — 7 дней. В тяжелых случаях вводят в/в 250 мл натрия гидрокарбоната капельным способом со скоростью 120 капель в минуту.

Полезно назначение антиаллергических средств (аллергия наблюдается у 60 — 70% больных). Целесообразны препараты, влияющие на диурез (гипертонические растворы, содержащие 20 — 50% глюкозы, маннита, сорбита, левулезы), применение диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота). Применяют также препараты, снижающие вязкость крови (низкомолекулярные декстраны). Показаны спазмолитические препараты, особенно влияющие на вестибулярную функцию (производные фенотиазина, циннаризин и др.), транквилизаторы (карбаматы, препараты диазепина).

Иногда очень эффективна внутриносовая новокаиновая блокада, купирующая в ряде случаев приступ; применяется она и в межприступные периоды. Используют блокаду звездчатого узла (с целью улучшения кровоснабжения).

В межприступный период назначают электрофорез 5% раствора хлорида кальция (шейный воротник по Щербаку). Для понижения возбудимости вестибулярного аппарата в межприступный период рекомендуют специальные лечебные физические упражнения по Циммерману — Машкову (комплексы упражнений с поворотами головы в различных плоскостях). Больным запрещаются алкогольные напитки и курение, пребывание на солнце, купание в море и в глубоководных реках.

В тяжелых случаях болезни Меньера, когда приступы являются следствием нарушения функции лабиринта только одного уха, применяют методы, понижающие возбудимость рецепторов пораженного лабиринта или даже полностью их выключающие. Выключения лабиринта можно добиться введением непосредственно в барабанную полость 2 — 4% раствора новокаина, лидокаина.

Хирургическое лечение применяется лишь при безуспешном консервативном лечении. К хирургическим методам лечения относятся аппликация кристаллов хлорида натрия к круглому окну, вскрытие эндолимфатического мешка, субарахноидальное эндолимфатическое шунтирование, саккулотомия, декомпрессия лабиринта путем перфорации подножной пластинки стремени.

В настоящее время для выключения функции вестибулярного рецептора при болезни Меньера применяют ультразвук. Для этого специальный аппликатор подводят к круглому окну. При этом при ультразвуке в 30 мВ достигается тот же эффект, что и при использовании ультразвука 300 мВ, подаваемого к ампуле полукружного канала. В ряде случаев больным удается сохранить слух.

Используется криотерапия в виде:

замораживания наружного полукружного канала;
дренирования эндолимфатического пространства без нарушения целостности перепончатого лабиринта. Это достигается истончением стенки промонтория между лабиринтными окнами и прикладываением к этому месту кончика криозонда. Замораживание проводят при — 80° С дважды по минуте.

Указанные методы целесообразно применять в относительно ранних стадиях болезни, с флюктуирующей тугоухостью. При этом можно избавить больных от головокружения. У большинства больных слух остается без изменения. Улучшение слуха отмечается у ряда больных, но вместе с тем при аппликации хлорида натрия к круглому окну, при саккулотомии и т. д. нередко возникает глухота. При перфорации подножной пластинки стремени у 90% больных отмечается уменьшение головокружения и у 65% — улучшение слуха, но отдаленные результаты менее удовлетворительные.

В поздней стадии часто с успехом применяют перерезку вестибулярного нерва с чрезвисочным подходом, особенно в сочетании с иссечением вестибулярного ганглия. При этом головокружение исчезает более чем у 90% больных и примерно у 16% больных улучшается слух.

В тяжелых случаях, со стойким, резко выраженным головокружением и практической глухотой показано разрушение лабиринта химическим (инъекция спирта), механическим (лабиринтэктомия) или термическим (ультразвук, криовоздействие) путем.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Популярные статьи раздела