Опухоли среднего уха

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли представлены фибромами, ангиомами (с относительно медленным ростом, нередко рецидивирующими кровотечениями), эндотелиомами, остеомами (сосцевидного отростка, остеобластомами сосцевидного отроста и пирамиды). Лечение фибром, эндотелиом, остеом — хирургическое; ангиом — путем электрокоагуляции, рентгенотерапии; остеобластом (распространенных) — применение рентгенотерапии.

Редко встречаются истинные холестеатомы в области чешуи височной кости, в сосцевидном отростке, иногда с распространением на барабанную полость и даже на черепные ямки и отдавливанием мозга с его оболочками. Вследствие частого их сочетания с хроническим гнойным средним отитом (на почве вторичного инфицирования) дифференциальный диагноз с холестеатомой, возникшей вследствие хронического эпитимпанита, весьма затруднителен.

Хлоромы височной кости служат проявлением лейкоза.

В последние годы часто наблюдается гломусная опухоль (хемодектома, tumor glomusjugulare, carotid body tumor, нехромаффинная параганглиома среднего уха, гломерулоцитома и т. д.). Эта опухоль занимает по частоте первое место среди доброкачественных опухолей среднего уха.

Она развивается из гломусов (клубочков), часто встречающихся образований по ходу барабанного нерва, ушной ветви блуждающего нерва, реже верхнего каменистого нерва, у находящихся в слизистой оболочке барабанной полости, адвентиции луковицы яремной вены. Гломусы величиной от 0,5 мм (чаще всего) до 2,5 мм имеют капсулу, состоят из многочисленных переплетенных капилляров и прекапилляров (артериовенозных анастомозов) и особых эпителиоидных или гломусных клеток. Иннервируются парасимпатическими нервами (языкоглоточный и блуждающий).

Гломусы среднего уха (glomus jugulare tympanicum)

Гломусы среднего уха (glomus jugulare tympanicum) из которых развиваются опухоли, являются нехромаффинными (повидимому, являются хемо и барорецепторами). Гломусные опухоли по своей структуре не отличаются от обычных гломусов. Они бывают различной величины (иногда значительной), очень васкуляризированы.

Опухоль, исходящая из барабанной полости, постепенно выпячивает барабанную перепонку и прорастает в наружный слуховой проход. Она вызывает деструкцию в барабанной полости, ведущую к тугоухости и параличу лицевого нерва, может прорастать в яремную ямку, вызывая ее деструкцию и паралич IX, X и XI черепных нервов (синдром заднего яремного отверстия Гарсена, описанный при раке среднего уха Vernet), иногда прорастает в полость черепа (чаще в заднюю ямку), обусловливая соответствующие симптомы.

Опухоль отличается медленным ростом, но имеет инфильтративный характер, часто дает кровотечения (вследствие чего клинически недоброкачественная). Малигнизация и метастазирование очень редки.

Диагноз основывается на данных отоскопии, клинической картины, рентгенографии, главным же образом на результатах гистологического исследования. Иногда имеет значение симптом Брауна (прекращение пульсации опухоли при повышении давления в наружном слуховом проходе с помощью воронки Зигле).

Лечение

Радикальную операцию в связи с сильным кровотечением чаще не удается провести. Более эффективны лучевая терапия или хирургическое вмешательство с последующим облучением. Успешны также внутриопухолевые инъекции (при распространении в наружный слуховой проход) 10% раствора гидрохлорида хинина по 0,5 мл (до 20 — 25 инъекций).

При распространении опухоли на канал сонной артерии возможно замораживание с помощью криохирургического зонда Купера. При температуре -180°С ткань опухоли замораживается и ее можно полностью удалить. Стенка артерии предохраняется от замораживания кровью, находящейся в артерии.

Злокачественные опухоли

Саркома

Саркома (круглоклеточная, верете-нообразная, миксосаркома и т. д.) встречается очень редко, чаще у детей.

Лечение — лучевое или электрокоагуляция с последующей лучевой терапией.

Рак среднего уха

Значительно чаще наблюдается рак среднего уха, который, как правило, развивается на почве хронического гнойного среднего отита, и поэтому поздно распознается. Возникновению предраковых изменений, особенно папилломатозных разрастаний, способствует кариес костных стенок барабанной полости при хроническом гнойном среднем отите. Кариес поддерживает хроническое воспаление метаплазированного эпителия слизистой оболочки барабанной полости, постоянно раздражаемого гнойными выделениями.

Чаще всего опухоль исходит из аттико-антральной области или области барабанного кольца.

Раку среднего уха свойствен быстрый инфильтративный рост, особенно у молодых людей, с распространением на околоушную железу, сустав нижней челюсти, внутреннее ухо, полость черепа, что значительно затрудняет радикальное удаление опухоли. Он отличается также ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Основные гистологические формы — базально- и плоскоклеточный рак.

Симптомы

Боль в ухе, головная боль, выделения зловонного гноя нередко с примесью крови, кровоточащие плотные, быстро рецидивирующие после удаления грануляции, довольно часто ранний периферический паралич лицевого нерва, резкое понижение слуха, в более поздних стадиях угасание кохлеарной и вестибулярной функции (переход процесса на лабиринт, иногда с секвестрацией его), довольно быстро развиваются внутричерепные осложнения (менингит).

Рак слуховой трубы

Значительно реже встречается первичный рак слуховой трубы (без предшествующего хронического гнойного воспаления среднего уха).

Симптомы

Заложенность уха, парез мягкого неба на соответствующей стороне, головная боль. В дальнейшем появляется периферический паралич лицевого нерва, опухоль распространяется в среднюю черепную ямку, на внутреннюю сонную артерию.

Вторичный рак слуховой трубы

Чаще встречается вторичный рак слуховой трубы при раке барабанной полости или носоглотки.

Диагноз рака среднего уха ставят на основании клинической картины (особенно подозрительны кровоточащие, быстро рецидивирующие грануляции и паралич лицевого нерва), цитологического и гистологического исследования, рентгенографии височных костей (резко выраженная деструкция). Обычно опухоль распознается поздно, почти у 90% больных в III — IV стадии.

Лечение

Наиболее эффективно комбинированное лечение. При III стадии рака (поражение хрящевого и костного отделов уха, особенно с метастазами в регионарные лимфатические узлы) проводится широкое хирургическое вмешательство (с диатермокоагуляцией) в виде удаления единым блоком наружного уха, височной кости (субтотальная резекция), околоушной железы, суставного отростка нижней челюсти и операции по типу Крайла. В IV стадии показана только лучевая терапия, проводится также химиотерапия

Смотрите — Химиотерапия при раке гортани

Невринома слухового нерва

К опухолям уха примыкает невринома слухового нерва. Эта по структуре доброкачественная опухоль, но с клинически неблагоприятным течением, располагающаяся в мосто-мозжечковом пространстве, может исходить из шванновской оболочки нерва на всем протяжении от дна внутреннего слухового прохода до входа его в продолговатый мозг.

Стадия I развития опухоли (отиатрическая) характеризуется шумом в ухе, понижением слуха, иногда незначительной болью в ухе или головной болью, легкими нарушениями статики, некоторой неуверенностью походки, редко головокружением.

Во II стадии (отоневрологическая) прогрессирует понижение слуха (оно имеет преимущественно характер поражения звуковосприятия, но в отличие от болезни Меньера отсутствует феномен ускорения нарастания громкости), появляются спонтанный нистагм (крупноразмашистый в сторону пораженного уха и малый — в сторону здорового уха) и другие вестибулярные нарушения, парезы V, VI, VII черепных нервов, головная боль в области затылка (начальные явления повышения внутричерепного давления). В этой стадии имеют место деструкция внутреннего слухового прохода и белково-клеточная диссоциация в ликворе.

В III стадии (нейрохирургическая) к резкой тугоухости и выпадению вестибулярной функции (крупноразмашистый нистагм в сторону здорового уха) присоединяются симптомы поражения мозжечка и выраженной гипертензии (застойные соски зрительных нервов, сильная головная боль и т. д.). В дальнейшем развиваются бульбарные нарушения, поражения многих черепных нервов, нарушения зрения вплоть до амавроза, паралич взора.

Диагноз ставят на основании исследования слуха и вестибулярного аппарата, неврологического исследования, рентгенографии (на снимке по Стенверсу — расширение внутреннего слухового прохода на стороне опухоли и т. п.).

Лечение хирургическое (наиболее благоприятное во II — III стадии).


«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев