Показания к парацентезу при отитах средних острых при общих инфекциях
При отсутствии улучшения общего состояния и отоскопической картины следует полагать, что отит перешел в стадию нагноения (даже если не произошло прободения барабанной перепонки). Это является показанием к парацентезу. Парацентез чаще показан у детей (особенно в раннем возрасте), у которых более толстая и плотная барабанная перепонка резистентна к спонтанному прободению. В то же время боль в ухе и общие симптомы интоксикации у них резче выражены, чем у взрослых.
К парацентезу следует прибегнуть при повышении давления в барабанной полости за счет гнойного экссудата, что сказывается болью в ухе, выпячиванием барабанной перепонки, иногда болью в области сосцевидного отростка и высокой температурой.
Иногда парацентез показан при затрудненном оттоке гноя через слишком маленькое самопроизвольно образовавшееся отверстие, а также при закрытии его пролабирующей слизистой оболочкой.
Свободный отток гноя после парацентеза ведет к устранению боли, уменьшению общих симптомов и способствует более быстрой ликвидации воспалительного процесса. Большое значение имеет парацентез для предупреждения стойкой тугоухости после разрешения отита, особенно при лечении антибиотиками.
Организация не полностью рассосавшегося экссудата под влиянием антибиотиков при отсутствии прободения барабанной перепонки ведет к образованию спаек и сращений, вызывающих тугоподвижность слуховых косточек. В то же время парацентез способствует более быстрому и лучшему заживлению барабанной перепонки, чем самопроизвольное прободение.
Парацентез является небольшой операцией, но требует строгого соблюдения правил асептики. Необходимы тщательная очистка слухового прохода и протирание спиртом его стенок. Парацентезная игла и воронка должны быть стерильными.
Поскольку парацентез крайне болезнен, необходимо хорошее обезболивание. Оно достигается применением следующей смеси.
Rp.: Ac. Carbolici liquefacti 1,0
Mentholi
Cocaini hydrochloridi āā 2,0
Spiritus aethylici 70% 10,0.
Ватный шарик, смоченный этой смесью, вводят на 10 — 12 мин в наружный слуховой проход до плотного соприкосновения с барабанной перепонкой. После извлечения шарика видно резкое побледнение барабанной перепонки. Иногда у очень беспокойных детей приходится применять легкий эфирный рауш-наркоз.
Парацентез производят в месте наибольшего выпячивания барабанной перепонки, обычно в заднем ее отделе. Для более стойкого зияния ранки и лучшего оттока разрез делают по всему заднему отделу барабанной перепонки, параллельно рукоятке молоточка.
Парацентезная игла (вернее обоюдоострый нож) лучше всего должна быть в виде инструмента, ручка которого находится под углом к игле, тогда рука врача не будет заслонять барабанной перепонки.
Голова больного, находящегося в положении сидя или полулежа, должна быть прочно фиксирована помощником, а у ребенка должна быть обеспечена иммобилизация не только головы, но и всего тела. Разрез производят через широкую воронку при хорошем освещении. Сначала иглу вкалывают, причем должно быть ощущение, что игла прошла в полость, но не до соприкосновения c медиальной ее стенкой, а затем производят разрез снизу вверх. Это, учитывая наклон барабанной перепонки, способствует большей длине разреза и снижает возможность травмы слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости и окон.
После парацентеза в слуховой проход вводят стерильную марлевую турунду.
При недостаточной опытности врача возможны или слишком повер-хностный разрез (в виде царапины) или, наоборот, слишком глубокий, травмирующий медиальную стенку барабанной полости, что вызывает сильную боль. Травма, медиальной стенки не опасна, так как овальное и круглое окна достаточно хорошо прикрыты. Ранение же луковицы яремной вены при очень редком атипичном ее выпячивании в барабанную полость и дегисценции костной стенки является скорее теоретической возможностью.
Парацентез показан также при появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек.
При слипании краев разрез а иногда приходится (в ближайшие 1 — 2 дня) повторить парацентез. Иногда оттоку гноя при самопроизвольном прободении или после парацентеза препятствует выпадение через перфорацию набухшей слизистой оболочки барабанной полости. Если образовавшийся сосочек незначителен, то можно попытаться устранить его вливанием спирта или прижиганием 10 — 20% раствором нитрата серебра. При неудаче или большом сосочке следует его скусить ушными щипчиками или петлей.
Последующее лечение заключается в обеспечении свободного оттока гноя из полостей среднего уха. Это достигается введением полосок стерильной марли в глубину слухового прохода (вплоть до соприкосновения с барабанной перепонкой). Ушные марлевые тампоны сменяют вначале 6 — 8 раз в сутки, затем по мере уменьшения гноетечения 3 — 4 раза в сутки. Это так называемый сухой метод лечения.
Некоторые врачи предпочитают так называемый влажный метод лечения. Он применяется главным образом при густом гное.
Обильный или густой вязкий экссудат может быть удален путем промывания уха теплым 4% раствором борной кислоты с последующим высушиванием слухового прохода ватой, навернутой на тонкий зонд. Промывание уха можно делать 1 — 2 раза в день, соблюдая соответствующие правила. Температура раствора должна быть около 37° С, промывать ухо следует из резинового баллончика, струю воды без давления направлять по задней стенке слухового прохода, оттягивая ушную раковину кверху и кзади.
Можно также промывать ухо растворами этакридина лактата (риванол) (1:1000) или фурацилина (1:5000). Применяют также вливание 3% раствора перекиси водорода (при этом вместе с пеной удаляют гной из глубины слухового прохода). Недостатком является раздражение кожи (особенно у детей).
Для более быстрого освобождения барабанной полости от гноя производится также продувание уха с помощью баллона Политцера или у больных острым ринитом через катетер (с предварительным смазыванием кокаин-адреналиновым раствором слизистой оболочки нижнего носового хода и носоглотки). При этом гной из барабанной полости проталкивается в слуховой проход. Возможно также осторожное отсасы вание гноя через наружный слуховой проход с помощью воронки Зигле (воронку вводят герметически с предварительно немного сжатым резино вым баллончиком. После введения воронки баллончик отпускают).
Задержка гноя в наружном слуховом проходе может повести к воспалению его кожных покровов, что в свою очередь нарушит отток гноя из среднего уха. При необильном гноетечении и негустом гное впускают различные капли: кроме указанных медикаментов, также борный спирт (Ac. borici 0,5 г; Spiritus aethylici 70% 10 мл), 1 — 2% раствор нитрата серебра, 0,5% раствор сульфата цинка и т. д. Применяют также меcтно антибиотики.
Хорошие результаты дает вкладывание турунд с раствором лидазы и стрептомицина (в 5 мл раствора 64 условные единицы лидазы и 200 000 ЕД стрептомицина).
Пенициллин и стрептомицин применяют как в виде капель в ухо, так и в/м. Заполняя слуховой проход после предварительной очистки его от гноя раствором пенициллина или стрептомицина с содержанием в 1 мл от 10 000 до 50 000 ЕД, осторожным давлением на козелок стараются провести раствор в барабанную полость и слуховую трубу. Очень эффективно местное применение 0,3% раствора гентамицина.
Иногда при больших прободениях применяют вдувание порошка борной кислоты и антибиотика или смеси антибиотика с сульфаниламидами, например:
Rp.: Penicillini 500 000 ЕД
Sulfadimezini 10,0
MDS. Порошок для вдувания в ухо.
Вдувание следует делать осторожно, чтобы порошок покрыл слизистую оболочку барабанной перепонки тонким слоем, а не закупорил прободение.
При продолжающемся гноетечении и более тяжелой форме отита сочетают местное и в/м применение антибиотиков. Желательно предварительно определить характер флоры в гное из уха и установить чувствительность бактерий к антибиотикам методом дисков.
У взрослых применяют пенициллин в/м по 500 000 ЕД 5 — 6 раз в сутки через равные промежутки времени или стрептомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки). Лучше сочетать 4 инъекции пенициллина и 2 инъекции стрептомицина до получения антибиотикограммы.
Курс лечения 6 — 10 дней. У детей доза зависит от возраста. Можно также применять бициллин, который вводят 1 раз в 5 — 6 сут. Отрицательной стороной применения антибиотиков является иногда наблюдающееся маскирующее действие. Контролем служат улучшение общего состояния, прекращение гноетечения, наступающее при правильном лечении на 2 — 3-й день, заживление барабанной перепонки на 3 — 4-й день и восстановление слуха.
Успеху лечения, в частности восстановлению слуха, способствует возможно раннее продувание уха, которое следует проводить немедленно после уменьшения воспалительных явлений, при необходимости используют анемизацию и очищают полость носа.
Больные, перенесшие острый отит, в том числе получавшие пенициллин и стрептомицин, должны некоторое время находится под наблюдением врача и после ликвидации воспаления среднего уха.
Исчезновение почти всех симптомов острого отита (кроме восстановления слуха) и удовлетворительное общее состояние больных в первые 3 — 4 дня после назначения антибиотиков нередко ведут к раннему прекращению их применения, что может вызвать рецидивы заболевания, иногда с серьезными осложнениями.
«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев
