Петрозит (petrositis apicitis)

Гнойное воспаление пирамиды височной кости. Преимущественно выраженный воспалительный процесс в области верхушки, или, что встречается намного реже, изолированное поражение верхушки, называют также апицитом. Петрозит развивается главным образом при хорошей пневматизации пирамиды — вплоть до верхушки ее, что имеет место при резко выраженной пневматизации всей височной кости.

Этиология и патогенез

Петрозит возникает на почве острого гнойного отита среднего уха, особенно осложненного мастоидитом, значительно реже — в случаях хронического гнойного отита. В гное чаще всего обнаруживают стрептококк (гемолитический или слизистый). Петрозит обычно выявляется после операции на сосцевидном отростке, иногда после общеполостной операции на височной кости.

При петрозите чаще наиболее интенсивный процесс выражен в отделах пирамиды, вблизи антрума, но поражаются также клетки верхушки пирамиды височной кости. При диплотическом строении верхушки воспаление протекает более тяжело, по типу остеомиелита.

Нагноение в клетках пирамиды, отдаленных от антрума и барабанной полости, особенно в области верхушки, находится в неблагоприятных условиях в отношении оттока. Узкие и извилистые клеточные ходы, сообщающие гнойный очаг в пирамиде с полостями среднего уха, могут совсем прерываться при образовании грануляций.

В этих условиях может иметь место прорыв гноя на верхнюю поверхность пирамиды с развитием различных внутричерепных осложнений или на нижнюю поверхность — в носоглотку.

Симптомы

Классическим синдромом петрозита является триада симптомов, впервые описанная Градениго:

  1. острый средний отит (перфоративный, реже — неперфоративный, осложненный или не осложненный мастоидитом);
  2. резкая боль в ухе, иррадиирующая в орбиту;
  3. парез или паралич отводящего нерва.

Однако эта триада далеко не всегда полностью представлена, к тому же нередко наблюдаются и другие симптомы. В частности, очень важным патогномоничным симптомом является профузное гноетечение из наружного слухового прохода или глубины костной раны, особенно если оно появилось или усилилось после операции на ухе.

Характерна сильная боль в глубине, уха, иррадиирующая в глазницу или глаз, особенно усиливающаяся ночью. Нередко боль иррадиирует также в височную, лобную область, зубы. Эта боль вызывается переходом воспалительного процесса на тройничный узел или ветви тройничного нерва, находящиеся в непосредственном соседстве с верхушкой пирамиды, а также раздражением или токсическим невритом веточек языкоглоточного или блуждающего нервов.

Парезы и параличи не ограничиваются отводящим нервом, хотя последний поражается чаще всего. При этом наблюдается диплопия и часто ограничение движений, глазного яблока кнаружи. Однако парез лицевого нерва может отсутствовать. Вместе с тем следует иметь в виду, что парез отводящего нерва наблюдается при серозном и гнойном менингите, абсцессе мозга, тромбофлебите пещеристой пазухи и, наконец, может быть вызван рефлекторным раздражением вестибулярного аппарата.

Иногда наблюдается парез глазодвигательного нерва, выражающийся в птозе и ограничении движений глазного яшока кнутри и книзу. При сочетанном поражении глазодвигательного и отводящего нервов имеется полная неподвижность глазного яблока (офтальмоплегия), что, впрочем, бывает очень редко и главным образом при тромбофлебите пещеристой пазухи, осложняющем течение петрозита.

Редко возникает периферический парез лицевого нерва вследствие распространения воспалительного процесса на перифасциальные клетки в области дна внутреннего слухового прохода.

Парезы перечисленных выше внутричерепных нервов обусловлены как непосредственным распространением воспалительного процесса с верхушки на соответствующие нервы, так и воспалительным отеком, токсическим невритом, нарушением коллатерального кровоснабжения или ограниченным серозным менингитом в области верхушки пирамиды.

Иногда появляются симптомы поражения лабиринта, нередко с клинической картиной диффузного гнойного лабиринтита и даже некротического — с отделением секвестров.

Возможно и скрытое течение поражения лабиринта, выявляющегося при функциональном исследовании. При распространении воспалительного процесса на нижнюю поверхность пирамиды могут отмечаться симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов (парез соответствующей половины мягкого неба и гортани, ограничение поднятия плеча, отклонение высунутого языка в сторону поражения).

Температура обычно стойко повышена — от субфебрильных до высоких цифр. Изменения крови характерны для банального гнойного процесса. Со стороны глазного дна и ликвора при отсутствии осложнения абсцессом мозга или менингитом патологические изменения отсутствуют.

Течение

Обычно петрозит выявляется на 3 — 4-й неделе острого среднего отита через какое-то время после операции на сосцевидном отростке, реже радикальной операции на ухе. Течение петрозита продолжительное.

Очень часто наблюдается самопроизвольное излечение петрозита, без специального хирургического вмешательства на пирамиде, с рентгенологически устанавливаемым восстановлением пневматизированной костной ткани. В других случаях излечение происходит путем прорыва гноя в антрум или барабанную полость либо через основание черепа в носоглотку с образованием абсцесса в области свода ее и опорожнением его через слуховую трубу или образованием бокового глоточного абсцесса с опорожнением его в глотку.

Чаще всего прогрессирующее течение петрозита обрывается в результате операции по поводу мастоидита или общеполостной операции, значительно реже приходится прибегать к операции на пирамиде.

Однако могут возникнуть внутричерепные осложнения (глубокий экстрадуральный абсцесс, тромбоз пазух, гнойный менингит, абсцесс мозга, сепсис) вследствие прорыва гноя в венозные пазухи в области пирамиды, в частности верхушки, в венозные сплетения вокруг внутренней сонной артерии в ее канале и т. д.

В связи с возможностью развития грозных внутричерепных осложнений при латентно протекающем мастоидите и петрозите необходимо наблюдение за динамикой процесса (повторные исследования крови, глазного дна, неврологического статуса, при необходимости — ликвора, функции лабиринта, а также повторные рентгенограммы).

Диагноз

Профузное гноетечение из уха в сочетании с болями в области глазницы, особенно усиливающимися ночью, нахождение свищей в костной ране позволяют поставить правильный диагноз. Рентгенологическое исследование (с обязательными снимками по Стенверсу) подтверждает диагноз. Последнее исследование имеет нередко при латентно протекающем мастоидите и петрозите решающее значение. Оно позволяет также провести в сомнительных случаях дифференциальную диагностику между опухолью основания черепа с распространением на пирамиду или опухолью височной кости и петрозитом. Нередко болезнь остается нераспознанной.

Лечение прежде всего хирургическое: в зависимости от характера отита проводят простую трепанацию сосцевидного отростка или общеполостную операцию с тщательным прослеживанием и выскабливанием свищей, ведущих в пирамиду, чаще всего находящихся в области верхнего полукружного канала, устья слуховой трубы, на внутренней стенке костной раны, иногда на медиальной стенке аттика.

Учитывая тенденцию петрозита к самоизлечению, следует затем применить консервативное лечение. Последнее сводится к назначению антибиотиков (с учетом чувствительности к ним флоры) и сульфаниламидов в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями.

Если же симптомы, внушающие подозрение в отношении петрозита, возникают после произведенной операции (это бывает чаще всего), то указанное консервативное лечение следует сочетать с ревизией костной раны с удалением грануляций и поисками упомянутых возможных свищей.

При безуспешности такого лечения (продолжающееся профузное гноетечение из уха, головные боли и т. д., а также незакрывающиеся свищевые ходы в кострой ране) показана операция на пирамиде височной кости. Эта операция сложна и требует безукоризненного знания топографической анатомии височной кости и высокого хирургического мастерства.

Разработаны различные хирургические доступы к гнойному очагу в пирамиде и, в частности, верхушке ее, как экстра-, так и интрапирамидные (операции через рану сосцевидного отростка, через барабанную полость, через лабиринт при гнойном лабиринтите), внутричерепной и комбинированные способы.

Однако до сих пор еще не созданы такие способы хирургического вмешательства, которые сочетали бы в себе наиболее широкий и простой доступ к гнойному очагу с наименьшим хирургическим риском (возможность травмы внутренней сонной артерии, лабиринта, твердой мозговой оболочки и т. д.).

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

← Назад
Вперед →