Туберкулез гортани

Из всех отделов верхних дыхательных путей чаще всего при туберкулезе поражается гортань (90—95%). Поражения остальных участков верхних дыхательных путей (нос, глотка) не превышает 8 — 10%.

Особенно часто туберкулез гортани наблюдается у бацилловыделителей, обычно при хроническом фиброзно-кавернозном и гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких. Туберкулезные микобактерии проникают в субэпителиальную ткань вследствие микроскопических дефектов в эпителиальном покрове гортани и даже при интактной слизистой оболочке.

Острые и хронические ларингиты, повторные ангины нередко предшествуют развитию местного туберкулезного процесса и служат предрасполагающим фактором для его развития (парааллергические факторы).

Гематогенный путь инфекции наблюдается значительно реже, возникая главным образом при генерализованном процессе; нередко при этом обнаруживают высыпания бугорков в гортани и глотке. Туберкулез гортани чаще всего наблюдается в возрасте 20 — 50 лет.

Симптомы туберкулеза гортани весьма разнообразны. При некоторых локализациях процесса (задняя поверхность надгортанника, преддверие складки и др.), ограниченных инфильтратах и поверхностных изъязвлениях, не мешающих функции глотания или голосообразования, больные не испытывают неприятных ощущений. В связи с возможным бессимптомным началом туберкулеза гортани необходим периодический осмотр гортани у всех больных с открытыми, бациллярными формами туберкулеза легких.

В большинстве же случаев симптомы туберкулеза гортани выражены с раннего периода болезни. Отмечается быстрая утомляемость голоса, кардинальный признак туберкулеза гортани — охриплость, которая обусловлена поражением голосовых складок (в ранней фазе обычно поражается одна складка).

Ларингоскопически ранний период поражения гортани проявляется небольшой гиперемией и умеренным субэпителиальным инфильтратом, чаще одной из голосовых складок. По мере увеличения подслизистого инфильтрата голосовая складка может приобретать веретенообразную форму, причем свободный край складки нередко становится округлым и неровным.

При распаде инфильтрата на верхней поверхности складки образуется продольное, вначале поверхностное изъязвление, которое в дальнейшем может захватывать свободный край складки, в этих случаях край складки представляется неровным и покрытым грануляциями.

При выраженном двустороннем процессе с образованием инфильтратов и грануляций может наступить сужение голосовой щели.

Аналогичные инфильтраты с последующим изъязвлением (при прогрессировании процесса) могут развиваться и на задней стенке гортани (межчерпаловидное пространство), на преддверных складках или в передней комиссуре. Инфильтраты на задней стенке гортани могут быть единичными или множественными, плотными или более мягкими с изъязвленной поверхностью и разрастаниями грануляций. Одиночные инфильтраты иногда далеко выступают в просвет гортани, образуя туберкулому.

Такие опухоли, величиной иногда с вишню, покрыты гладкой малоизмененной слизистой оболочкой, имеют плотную консистенцию, мало склонны к изъязвлению и распаду. Туберкуломы образуются редко.

Инфильтрат преддверных складок чаще наблюдается на одной стороне, сопровождается утолщением всей преддверной складки, которая в таких случаях прикрывает соответствующую голосовую складку, а последняя представляется более узкой по сравнению со здоровой стороной.

Поражение надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпало-видных хрящей часто является наиболее тягостным для больных, так как сопровождается выраженной дисфагией.

При острых экссудативных, преимущественно гематогенных, формах туберкулеза гортани надгортанник выглядит отечным, пастозным и в виде поперечного колбасовидного валика нависает над входом в гортань.

Острые экссудативные формы поражения надгортанника быстро прогрессируют, ведут сначала к поверхностному, а затем к глубокому изъязвлению вплоть до надхрящницы и хряща, так что в отдельных случаях надгортанник может быть разрушен полностью. При поражении наружного кольца гортани основной жалобой больного являются боли при глотании, которые иррадиируют в ухо. Затрудненное глотание сопровождается усиленным отделением слюны и попаданием пищи в гортань с последующими приступами судорожного кашля.

Поражение черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок выражается в их утолщении, отеке, поверхностном и даже глубоком их изъязвлении. Поражение черпаловидных хрящей нередко сопровождается их неподвижностью (в результате вовлечения в процесс перстнечерпаловидного сустава), что при двустороннем процессе может повести к затруднению дыхания и асфиксии.

Течение туберкулеза гортани нередко определяется характером первичного очага в легких, хотя такой параллелизм в развитии гортанного и легочного процесса наблюдается не всегда.

Острые формы, вызванные гематогенным высыпанием бугорков в области гортани и зева, сопровождаются дисфагией и отличаются при отсутствии лечения быстрым развитием процесса. Хронические формы протекают более медленно, с периодами ремиссий.

Особенно наблагоприятно отражаются на течении процесса интеркуррентные заболевания — грипп, ангина, пневмония и др.

Диагноз туберкулеза гортани в начальном периоде иногда трудно поставить. Следует помнить, что наличие одностороннего поражения голосовой складки (гиперемия или инфильтрат) у больного туберкулезом легких всегда должны настораживать в отношении, специфического поражения гортани.

При неспецифических поражениях гортани в процесс вовлекается вся слизистая оболочка (т. е. он имеет двусторонний характер). Как исключение, гиперемию одной голосовой складки можно иногда наблюдать при гриппе.

Для поражения других отделов гортани также характерны односторонность и локализованность очага.

Для установления диагноза необходимо общее обследование больного и наблюдение за динамикой процесса. Нахождение туберкулезных микобактерий в мокроте или промывных водах подкрепляет диагноз туберкулеза гортани.

При далеко зашедшем процессе, при изъязвлениях, поражении обеих складок необходимо провести дифференциальную диагностику с сифилисом, раком гортани и склеромой.

Туберкулезная язва поверхностная, с неровными, как бы подрытыми краями; дно ее покрыто желтоватой слизью и кое-где можно обнаружить грануляции.

Морфологические особенности сифилитической язвы, данные реакции Вассермана и общее обследование позволяют решить вопрос о природе заболевания.

Смотрите — Сифилис

Рак гортани также часто начинается с появления гиперемии или инфильтрата на одной из голосовых складок, что вскоре ведет к неподвижности голосовой складки.

Смотрите — Рак гортани

В тех более редких случаях, когда туберкулезом поражается подскладочное пространство, необходимо провести дифференциальную диагностику со склеромой.

Смотрите — Склерома гортани

При проведении дифференциальной диагностики необходимо также помнить о возможности сочетания нескольких болезней.

Некоторые трудности для диагностики могут представлять острые гематогенно-диссеминированные процессы, которые протекают на фоне высокой температуры и сопровождаются отеком и выраженной гиперемией слизистой оболочки глотки и гортани. При этом в первую очередь надо иметь в виду острые флегмонозные ларингиты, при которых наблюдается сходная клиническая картина. В таких случаях общее обследование и обнаружение туберкулеза легких, рентгенография других органов помогают установить диагноз.

Гематогенно-диссеминированные туберкулезные процессы глотки и гортани, сопровождающиеся отеком слизистой оболочки и высокой температурой, часто ошибочно принимают за атипичные формы стрептококковых ангин или флегмон.

Назначаемое в таких случаях лечение (сульфаниламидные препараты и антибиотики) оказываются неэффективными. При фарингоскопии и ларингоскопии больных, страдающих гематогенно-диссеминированными формами туберкулеза, иногда можно наблюдать просвечивающие под слизистой оболочкой туберкулезные бугорки. В легких при этой форме поражения обычно также отмечается гематогенный процесс.

Прогноз при туберкулезе гортани зависит от течения основного легочного процесса и иммунобиологического состояния организма. Исход при туберкулезе гортани, как правило, благоприятный. Гематогенные формы туберкулеза гортани, протекавшие ранее остро и считавшиеся неизлечимыми, в настоящее время благодаря применению комплексной антибактериальной терапии, как правило, заканчиваются излечением.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Вперед →