Объективная аудиометрия

Все указанные выше методы исследования слуха основаны на словесном отчете испытуемого, поэтому они субъективны и не всегда отражают действительное состояние слуховой функции.

Объективным, наиболее точным методом является исследование слуха, основанное на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки состояния слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы.

Безусловными рефлексами являются реакции на звуковое раздражение в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс), закрывания век (ауропальпебральный, мигательный рефлекс).

Чаще всего используется для объективной аудиометрии кожно-гальваническая и сосудистая реакция. Кожно-гальванический рефлекс выражается в разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздражения.

В отличие от многократного звукового раздражения, при котором этот рефлекс постепенно угасает, при болевом раздражении он является длительно стойким. Используя сочетание звукового и болевого раздражения, можно выработать условный кожно-гальванический рефлекс и с его помощью определять слуховые пороги.

Сосудистая реакция заключается в сужении сосудов в ответ на звуковое (в частности) раздражение, что можно зарегистрировать при помощи плетизмографии. Эта реакция быстро угасает. Но при сочетании звукового раздражения с другими безусловными раздражителями (болевым, холодовым и т. д.) можно выработать условный рефлекс на звук и таким образом определять слуховые пороги.

Современные методы объективной аудиометрии — измерение акустического импеданса среднего уха, электрокохлеография и электроэнцефалоаудиометрия очень ценны, но являются дополнением к общепринятым методам аудиометрии.

Измерение акустического импеданса среднего уха — это измерение сопротивления, оказываемого элементами среднего уха распространению звука (звуковой волны). Акустический импеданс выражается в акустических омах (дин с/см3) и регистрируется при помощи электроакустического моста.

Аппаратура для измерения акустического импеданса включает акустический зонд, электроакустический мост Мадсена и регистрирующий блок. Обычно используются частоты 200—250 Гц, иногда 400—650 Гц. Изменения акустического импеданса на высоких частотах обусловлены изменениями массы тканей среднего уха, а на низких частотах — изменениями их жесткости.

Отсюда целесообразно измерение акустического импеданса на нескольких частотах.

При помощи указанной методики измеряют акустический импеданс:

барабанной перепонки;
среднего уха (импедансобарометрия);
мышц барабанной полости (акустичесий рефлекс).

Тимпанометрия является методом одновременной оценки функционального состояния (подвижности) барабанной перепонки, цепи слуховых косточек с их связками и мышцами и «упругости» воздуха в барабанной полости при различных колебаниях давления в наружном слуховом проходе.

Наибольшее значение имеет сопротивление барабанной перепонки. Поэтому иногда под входным импедансом среднего уха подразумевают импеданс барабанной перепонки. При одинаковом давлении в наружном слуховом проходе и барабанной полости условия звукопроведения наилучшие, так как акустический импеданс равен нулю.

Электроакустический мост способен регистрировать точку минимального импеданса.

Измерение давления воздуха в среднем ухе возможно при помощи прямого и непрямого метода. Прямой метод с использованием пункции барабанной перепонки или антрума в связи с некоторым риском повреждения слуховых косточек редко применяется. Непрямой метод сводится к непрерывному уравниванию давления между герметически закрытым наружным слуховым проходом и барабанной перепонкой, когда подвижность ее оптимальна.

Функциональное состояние слуховой трубы оценивают путем сравнения давления воздуха в наружном слуховом проходе и барабанной полости. Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к выраженному изменению импеданса среднего уха.

Измерение входного импеданса барабанной перепонки и звукопроводящего аппарата среднего уха и представление результатов этого измерения на тимпанограмме позволяет оценить функциональное состояние звукопроводящего аппарата среднего уха.

Метод имеет значение для определения фиксации или разрыва цепи слуховых косточек (адгезивные, серозные и хронические гнойные средние отиты), оценки результатов тимпанопластики, нарушении проходимости слуховой трубы. При отосклерозе и нейросенсорной тугоухости изменения на тимпанограмме почти не выражены.

Акустический рефлекс является сокращением обеих мышц барабанной полости в ответ на акустическое раздражение этого же или противоположного уха. Под акустическим рефлексом подразумевают сокращение мышцы стремени, поскольку участие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, в акустическом импедансе незначительно.

Исследование акустического рефлекса ценно в топической диагностике поражения лицевого нерва и определении ФУНГ. В норме порог акустического рефлекса находится на уровне 65 — 90 дБ в зависимости от частотной характеристики раздражителя. При наличии ФУНГ сокращение мышцы стремени наступает на уровне 35 — 40 дБ над порогом восприятия речи больного.

Таким образом, исследование акустического рефлекса важно для диагностики поражений, выявляемых тимпанометрией, а также для дифференциальной диагностики кондуктивной и нейросенсорной тугоухости, диагностики ретрокохлеарной тугоухости (невриномы слухового нерва), тугоухости при поражении ствола мозга и др.

Электрокохлеография позволяет оценить функциональное состояние улитки. При электрокохлеографии записываются электрические потенциалы (биопотенциалы), возникающие в улитке и слуховом нерве внутри улитки в ответ на звуковое раздражение. Возникающие биопотенциалы— это микрофонный потенциал улитки, по силе, частоте и виду соответствующий стимулирующему звуковому сигналу и потенциал действия слухового нерва (акционный потенциал), отражающий суммарную электрическую активность нерва внутри улитки. Микрофонный потенциал улитки возникает в волосковых клетках спирального органа.

В качестве звукового раздражителя применяют фильтрованные «щелчки» в частотном диапазоне 500 — 8000 Гц с частотой 10 Гц, понижающейся интенсивности (чаще от 90 до 10 дБ).

Получаемые ответные реакции (объективные аудиометрические пороги) усредняются с помощью компьютера (ЭВМ с аналого-цифровым преобразованием) и сопоставляются с нормальным динамическим уровнем слуха.

Оба названные потенциала отведения от улитки вызываются совместно при транстимпанальном помещении игольчатого активного электрода на область круглого окна. Поскольку для этого требуется парацеитез, вызванные потенциалы отводят также от других мест теменной области, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки, сосцевидного отростка и т. д. В этом случае ответная реакция свободна от микрофонного потенциала улитки.

Электрокохлеография имеет значение в дифференциальной диагностике кондуктивной и нейросенсорной тугоухости, в выявлении болезни Меньера, ретрокохлеарной тугоухости (невриномы слухового нерва, опухолей мозга и т. д.).

Электроэнцефалоаудиометрия—наиболее современный и перспективный метод. Использование компьютера позволяет не только дать усредненные параметры потенциалов слуховой зоны мозга в ответ на звуковое раздражение («вызванные потенциалы»), но и оценить полученные кривые в любом направлении и в любом их отрезке. В качестве звукового раздражителя используют звуковые «щелчки» или более длительные импульсы тонами различной частоты. Метод применяется лишь в крупных клиниках и научно-исследовательских институтах.

Исследование слуха у детей

У самых маленьких детей единственным методом исследования является объективная аудиометрия с использованием безусловных рефлексов или выработкой условных рефлексов на звук.

К безусловным рефлексам относятся улитково-зрачковый, мигательный, общая двигательная реакция на звук, мимическая реакция, кожно-гальванический, сосудистый рефлекс, торможение сосательной реакции на звук у новорожденных. В связи с непостоянством, малой выраженностью, быстрым угасанием этих рефлексов предпочтительны методы, основанные на образовании условнорефлекторных связей. Однако эта методика очень сложна, требует много времени и поэтому в последние годы все шире применяются импедансометрия, электрокохлеография, электроэнцефалоаудиометрия. Эти методы можно использовать даже в первые дни жизни ребенка.

У детей в возрасте 2 1/2—3 лет чаще всего применяют условнодвигательную реакцию с ориентировочным подкреплением в виде игровой аудиометрии. Ребенку объясняют, что услышав звук (подаваемый через телефон аудиометром или репродуктором), он должен нажать кнопку и при этом появится картинка. Подаваемые вначале громкие звуки сменяются все менее интенсивными, пока не достигается порог слуха. Исследование лучше проводить в свободном слуховом поле, так как дети плохо переносят наушники, вследствие чего возможны искажения результатов теста.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Популярные статьи раздела