Исследование вестибулярной (статокинетической) функции

Функция вестибулярного аппарата, стоящая в тесной связи с деятельностью центральной нервной системы и особенно мозжечка, обеспечивает положение тела в пространстве, равновесие тела в статике и при движениях, что объясняется регуляцией мышечного тонуса, координацией движений.

Нервный аппарат вестибулярной системы (вестибулярные ядра и проводящие пути) связывает ее с мозжечком, спинным мозгом, ядрами двигательных нервов глазных мышц, вегетативной нервной системой (ядрами блуждающего нерва, симпатическими ядрами подбугорья) и, по-видимому, корой больших полушарий головного мозга.

Раздражение вестибулярного аппарата вызывает соответственно ряд соматических рефлексов (со стороны поперечнополосатой мускулатуры шеи, туловища и конечностей, мышц глазных яблок — так называемый нистагм), вегетативных рефлексов (тошнота, рвота, сердечно-сосудистые реакции), сенсорные реакции (головокружение, нарушение пространственного чувства) и другие рефлексы. Это раздражение можно вызвать экспериментальным путем. Оно проявляется также при заболеваниях вестибулярного аппарата в виде спонтанных симптомов (нистагм, головокружение и т. д.).

Клинический интерес вызывает главным образом состояние полукружных каналов, функция которых обеспечивает координацию движений; функция же отолитового аппарата, преддверия, ведающего статикой организма, представляет главным образом интерес с точки зрения профессионального отбора.

Следует подчеркнуть, что отолитовый аппарат и полукружные каналы тесно взаимосвязаны.

Но адекватным раздражителем полукружных каналов является угловое ускорение, а отолитового аппарата — перемена положения головы и туловища, прямолинейные ускорения и центробежная сила. На выраженность вестибуло-соматических вегетативных и сенсорных реакций влияние оказывает не только возбудимость нервного аппарата внутреннего уха, но и в значительной степени функциональное состояние коры головного мозга, оказывающей тормозящее действие на вестибулярные реакции.

Исследование вестибулярной функции состоит в изучении спонтанных вестибулярных симптомов и симптомов, полученных при раздражении вестибулярного аппарата экспериментальным путем (вращательная, калорическая, прессорная пробы и др.). Нарушение вестибулярной функции при патологии или вызванное экспериментально проявляется субъективными признаками (головокружение, тошнота), а также объективными симптомами (нистагм, нарушение равновесия и др.).

При экспериментальном исследовании вестибулярного аппарата легче всего определить возбудимость полукружных каналов и степень ее по нистагму, тем более, что нистагм можно объективно регистрировать при помощи нистагмографов.

Нистагм, вызванный раздражением полукружных каналов, является сочетанным движением обоих глазных яблок. В этом нистагме различают медленное движение глазных яблок в одну сторону (медленный компонент) и затем быстрое отведение глаз в противоположную сторону (быстрый компонент).

Направление нистагма (вправо или влево) обозначают по быстрой фазе колебаний.

Медленное отклонение глаз, вызванное раздражением лабиринта (изменением тонуса глазодвигательных мышц), происходит в сторону гипертонуса мускулатуры тела (всегда в сторону движения эндолимфы в полукружных каналах). Быстрый компонент обусловлен раздражением коры или подкорки мозга (при глубоком наркозе, вызывающем выключение коры, быстрый компонент нистагма выпадает). Быстрый компонент Чпо направлению которого определяется направление нистагма) всегда направлен в сторону, противоположную направлению движения эндолимфы.

Нистагм происходит в течение известного времени, пока сохраняется процесс возбуждения в вестибулярных центрах. Нистагм наблюдается в той или иной плоскости в зависимости от того, какой из полукружных каналов больше всего раздражается.

Так, если вращать человека вокруг его вертикальной оси при прямом или слегка наклоненном положении головы вперед, то раздражается преимущественно горизонтальный полукружный канал и нистагм наблюдается в горизонтальной плоскости (справа налево или наоборот), если придать такое положение голове, при котором будут преимущественно раздражаться те или иные вертикальные полукружные каналы, то нистагм соответственно будет отмечаться в сагиттальной плоскости — вертикальный нистагм сверху вниз или наоборот либо во фронтальной плоскости — справа налево (по часовой стрелке) или наоборот.

Для понимания механизма как спонтанного, так и экспериментального нистагма, кроме указанных двух закономерностей (нистагм всегда происходит в плоскости вращения и всегда противоположен движению эндолимфы), следует учесть следующие.

При движении эндолимфы в горизонтальном полукружном канале по направлению от гладкого конца к ампуле нистагм направлен в сторону раздражаемого уха; при движении эндолимфы от ампулы к гладкому концу нистагм направлен в противоположную сторону. Для вертикальных полукружных каналов выявилась противоположная закономерность, т. е. при движении эндолимфы от ампулы к гладкому концу нистагм направлен в сторону раздражаемого уха и наоборот.
В горизонтальном канале движение эндолимфы к ампуле является более сильным раздражителем вестибулярного аппарата, чем перемещение эндолимфы от ампулы к гладкому концу. Для вертикальных каналов существует обратная закономерность.

Нистагм определяется также по силе.

Существуют три степени нистагма:

степень, когда он направлен в сторону только быстрого компонента,
степень, когда нистагм выявляется уже при взгляде вперед, и, наконец,
степень — сильный нистагм, когда он вызывается при взгляде в сторону медленного компонента.

Кроме того, нистагм может быть по амплитуде мелко-, средне- и крупноразмашистый (последний чаще всего центрального происхождения).

В отличие от указанного характера вестибулярного нистагма встречается невестибулярный нистагм при различных поражениях иннервации глазных мышц вследствие заболевания глаз или нервной системы. В большинстве случаев невестибулярный нистагм имеет маятникообразный (ундулирующий) характер, т. е. отсутствует быстрый и медленный компонент. У слепых наблюдается постоянное блуждание глаз (нистагм слепых).

Такой же ритмичный характер, как и вестибулярный, имеет зрительный (оптокинетический, или железнодорожный) нистагм, но механизм его совершенно иной; он возникает при взгляде по ходу быстрого движения поезда (железнодорожный нистагм), устремленном на как бы уходящие в обратную сторону предметы (например, телеграфные столбы) и провожающем их с быстрым переводом взгляда вновь вперед.

Этот нистагм можно вызывать экспериментально, вращая перед исследуемым барабан с нанесенными на нем черными и белыми полосами. Оптокинетический нистагм направлен в сторону, противоположную движению барабана. Его исследование имеет большое топическое значение при центральных вестибулярных нарушениях.

При исследовании вестибулярного аппарата прежде всего отмечают наличие (в момент исследования или в анамнезе) спонтанных нарушений. К ним относятся головокружение, тошнота или рвота, спонтанный нистагм, нарушения статики и походки.

Головокружение, вызванное поражением периферического отдела вестибулярного аппарата, характеризуется ощущением вращения окружающих предметов в той или иной плоскости или ощущением вращения самого больного вокруг его оси. Головокружение усиливается при перемене положения головы и сопровождается тошнотой или рвотой и реактивными движениями с целью сохранения равновесия, совершающимися в сторону, противоположную ощущению направления головокружения.

Спонтанный нистагм, обусловленный вестибулярным нарушением (например, при остром гнойном среднем отите или обострении хронического гнойного среднего отита), отличается указанными выше особенностями.

При раздражении вестибулярного аппарата он направлен в сторону больного уха, при угнетении его — в здоровую сторону. Для выявления спонтанного нистагма больному предлагают следить взглядом за пальцем врача, находящимся несколько выше уровня глаз на расстоянии примерно 0,5 м и постепенно перемещающимся от одного крайнего направления взгляда до другого. Спонтанный нистагм обычно отмечается в течение не более 15 — 20 дней, постепенно ослабевая.

Для выявления спонтанных нарушений равновесия применяют исследование в положении Ромберга (статические нарушения) и при ходьбе (походка с открытыми и закрытыми глазами, фланговая походка). Как в положении Ромберга, так и при походке отклонение или падение в сторону при поражении вестибулярного аппарата всегда направлено в сторону медленного компонента нистагма, т. е. в сторону, противоположную нистагму, при поражении же мозжечка (например, отогенный абсцесс) эти отклонения всегда наблюдаются на стороне поражения.

При перемене положения головы в позе Ромберга направление отклонения или падения при вестибулярном поражении меняется. При поражении же мозжечка перемена положения головы не влечет за собой изменения направления отклонения или падения. Для поражения мозжечка (абсцесс, опухоль и т. д.) характерно затруднение или невозможность передвижения в пораженную сторону при фланговой походке (ходьбе в стороны).

Показательны также следующие пробы. Указательная проба состоит в том, что больной сидя поднимает прямые руки с вытянутыми указательными пальцами, лежащие на его коленях, до соприкосновения с указательными пальцами протянутых навстречу рук также сидящего врача. Это делается предварительно с открытыми, а затем с закрытыми глазами.

При поражении вестибулярного аппарата больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка промахивание отмечается в одной руке на пораженной стороне.

При пальценосовой пробе (больной сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами должен попасть указательным пальцем поочередно обеих рук в свой кончик носа) отмечается так же закономерность промахивания.

Типична только для поражения мозжечка проба для выявления адиадохокинеза. В норме при быстром чередовании супинации и пронации сразу в обеих руках это хорошо и синхронно удается. Адиадохокинез выражается в отставании одной руки на стороне поражения.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Популярные статьи раздела