Клинические наблюдения

Микрососудистый свободный трансплантат из ребра МсКее (1975), по неопубликованным данным, в 1970 г. начал применять в клинике трансплантаты из VI и VII ребер, питаемые внутренними грудными сосудами и их передними межреберными ветвями, для замещения дефектов нижней челюсти, иногда захватывающих половину ее.

Мягкие ткани, окружающие ребро и питающиеся от других мелких ветвей внутренних грудных сосудов, также включались в трансплантат, чтобы закрыть дефект, образующийся после иссечения тканей на шее. Из переднего доступа удаляли хрящ выбранного ребра в пределах перихондрия, не затрагивая подлежащей плевры, и брали участок ребра необходимой длины вместе с надкостницей и окружающими мышцами, тем самым сохраняя межреберные сосуды, проходящие по нижнему краю ребра. Внутренние грудные сосуды анастомозировали на противоположной стороне шеи обычно с лицевыми сосудами.

Производили перфузию этих реберных трансплантатов. Обнажение сосудов на шее иногда сопровождалось трудностями в отыскании подходящих реципиентных сосудов, особенно вен.

МсКее произвел 11 операций с приживлением трансплантата в 9 случаях. Срок иммобилизации составлял всего 6 нед, а при пересадке неваскуляризированного костного трансплантата он равнялся 3 мес. При двух неудачных случаях костный трансплантат отторгся в раннем послеоперационном периоде.

МсКее пересадил также васкуляризированное ребро в двух случаях при несращении большеберцовой кости. Ребра были расщеплены продольно с целью подвести губчатую кость к сегментам большеберцовой кости, и внутренние грудные сосуды анастомозированы с большеберцовыми сосудами. Пока не известны отдаленные результаты этих операций.

IX ребро в меньшей степени, чем VIII, покрыто задней нижней зубчатой мышцей и широчайшей мышцей спины. Широчайшую мышцу спины пересекали по ходу ребра и обнажали под ней выше- и нижележащие межреберные промежутки. Пересекали межреберные мышцы над ребром и медиально, не касаясь плевры. Рассекали также небольшую часть задней нижней зубчатой мышцы.

Межреберные мышцы под ребром пересекали вплотную к верхнему краю нижележащего ребра, начиная снаружи и избегая межреберных сосудов, которые могут находиться на нижней поверхности межреберных мышц вблизи от нижнего края удаляемого ребра. Ту часть задней нижней зубчатой мышцы, которая была пересечена дважды, исключали из трансплантата. Находили наружный край разгибателя спины, мобилизовали его и оттягивали кнутри, открывая операционное поле по возможности медиальнее, до остистого отростка позвонка. Это давало возможность рассечь все оставшиеся медиальные связки межреберных мышц и легче отыскать межреберные сосуды и нерв, когда они отходят от ребра. Осторожно отделяли плевру от ребра, начиная сверху и снаружи.

«Микрососудистая восстановительная хирургия», Б.Брайен