Острый панкреатит (Объем операции)

Для исключения панкреатита билиарного происхождения делается ревизия поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. При обнаружении холедохолитиаза после холецистэктомии проводится холангиография, манометрия, в сомнительных случаях зондирование папиллы. По показаниям делается панкреатография двумя способами. Первый наиболее распространенный, но и наиболее опасный метод заключается в ретроградной канюляции Вирсунгова протока после дуоденотомии и выявления большого дуоденального соска. Второй (антеградный) состоит в пункции протока в хвостовой части и введении 1—2 мл контрастного вещества через иглу.

При наличии стеноза БДС III степени или стеноза II степени, сопровождающегося неразрешающимся панкреатитом, наиболее обоснованной является папиллосфинктеротомия с пластикой наружного контура разреза, если протяженность стеноза не превышает 2 см.

Если при этом выявляется при зондировании и панкреатографии сужение концевого отдела панкреатического протока, проводится дополнительное рассечение и суженного участка протока и при возможности пластика (А. А. Шалимов и соавт., 1978). Транспапиллярное дренирование представляется опасным из-за возможности развития панкреатита.

До сих пор остается неясным выбор метода операции при слабовыраженных стенозах большого дуо-денального соска, сопровождающихся панкреатитом. В таких случаях сложно ответить на вопрос, что первично и что вторично. Стеноз способствует развитию пан-креатита или сам панкреатит вызывает нарушение оттока желчи? Наши наблюдения показывают, что разгрузка и декомпрессия желчных путей с помощью ХДА способствуют, хотя и очень замедленно, купированию явлений панкреатита и постепенному улучшению оттока желчи и панкреатического сока естественным путем. Поэтому при подобных стенозах папиллы с сопутствующими явлениями панкреатита лучше ограничиться ХДА.

При обнаружении дуоденостаза необходимо осуществить разгрузку двенадцатиперстной кишки наложением дуоденоеюноанастомоза, помня о том, что выключение двенадцатиперстной кишки с помощью резекции желудка по Бильрот-II не облегчает состояние больного.

При множественных стриктурах по ходу Вирсун-гова протока по типу «цепи озер» или стриктуре по ходу головки, где имеется резкий изгиб протока, показана операция панкреатоеюноанастомоза (А. А. Шалимов, 1975; О. Б, Милонов, В. И. Соколов, 1977; М. И. Кузин и соавт., 1981). Наиболее часто применяется операция Пьюстау в двух вариантах. При выполнении операции по первому варианту Пьюстау производится мобилизация тела и хвоста поджелудочной железы после спленэктомии. Резецируется хвост поджелудочной железы, а Вирсунгов проток рассекают до головки. После этого подготавливается кишка для анастомоза, для чего формируют У-образный анастомоз до Ру.

Конец тонкой кишки как манжетку надевают на мобилизованную часть поджелудочной железы, причем анастомоз вообще ее сшивают, а конец кишечной петли подшивают к головке поджелудочной железы. При множественных стриктурах панкреатического протока по типу «цепи озер» чаще применяют второй вариант операции Пьюстау II—боковой панкреатоеюноанастомоз. Для этого расширенный панкреатический проток рассекают продольно на всем протяжении со вскрытием всех лакун и карманов. После этого дистальный конец У-образного анастомоза анастомозируют бок в бок на всем протяжении рассеченного протока двухрядным плоскостным швом. Причем шов между слизистой протока и кишки накладывается из нерассасывающегося материала.

Наиболее сложным и нерешенным является вопрос лечения идиопатического панкреатита, когда патологии в билиарной системе, двенадцатиперстной кишке и Вирсунговом протоке не выявляется. Спектр операций здесь широко варьирует от вмешательства на вегетативной нервной системе (Малле-Ги, 1962; М. А. Трунйн, 1974; А. А. Шалимов, 1964) до резекции поджелудочной железы и тотальной дуоденопанкреатэктомии, получивших в последнее время большее распространение.

← Назад
Вперед →