Чрезбрюшинная ваготомия

Если резекция желудка при дуоденальной язве сочетается с вагото мией, последнюю производят вначале. К чресплевральному доступу при этом прибегают весьма редко, ибо только ваготомию для лечения дуоденальной язвы уже не применяют. В литературе высказаны соображения относительно того, что селективная ваготомия имеет большее теоретическое обоснование для лечения дуоденальной язвы, чем трункулярная. Это положение нуждается, однако, в тщательных клинических доказательствах. В то же время большая техническая сложность именно селективной ваготомии ограничивает ее применение.

Стволовая (трункулярная) ваготомия техническими деталями отличается от чресплевральной, так же как и от ваготомии, выполняемой в процессе гастрэктомии по поводу рака, что обычно производится в самом конце мобилизации желудка.

Некоторые хирурги предпочитают производить вагогомию вслепую, наощупь выделяя и пересекая стволы вагусов в глубине раны. Между тем окончательный лечебный эффект оперативного вмешательства зависит в значительной мере от полноты пересечения нервов, которые могут идти несколькими стволами, и эту процедуру нужно выполнять тщательно, с соблюдением определенной последовательности.

Верхний срединный разрез от основания мечевидного отростка, продолженный слева ниже пупка, или левый парамедианный разрез дают хорошую экспозицию поддиафрагмального пространства. При узком реберном угле этот этап операции значительно облегчается введением специальных ретракторов с механической тягой. Hiatus oesophageus открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором. Чаще всего это легко выполнимо после мобилизации левой доли, что достигается рассечением lig. triangulare по указанной на рисунке бессосудистой линии. С помощью длинных ножниц разрез длиной 5—6 см проводят ближе к печени, что должно исключить повреждение диафрагмальной вены. Следует иметь в виду, что нередко анатомические варианты фиксации печени к диафрагме здесь таковы, что левая доля печени может быть легко оттеснена вправо без рассечения этой связки.

Пальпаторно обнаруживается hiatus, что облегчается благодаря введенному в пищевод толстому желудочному зонду. Поперечный разрез тонкого листка брюшины, покрывающей диафрагму, проводят несколько выше hiatus, ближе к диафрагмальной вене. Длина разреза около 4 см. Кровотечение здесь бывает обычно минимальным.

Указательным пальцем правой руки, введенным в средостение, осторожным расслаивающим движением обследуют дистальные 3—5 см пищевода по всей его окружности. Хирург старается определить расположение и число ветвей переднего (левого) и заднего (правого) вагусов. Для облегчения необходимого при этих манипуляциях потягивания за желудок вокруг пищевода можно провести тонкую резиновую держалку.

«Резекция желудка и гастрэктомия», В.С.Маят

Популярные статьи раздела