Для локального облучения патологического очага, имеющего конечные размеры, необходимо с особой тщательностью определить его координаты в облучаемом объеме тела больного. Определить локализацию очага при поражении костей конечности с помощью рентгенограмм или лучше под экраном рентгеновского аппарата, располагая определенным навыком, не сложно.
В то же время установление локализации очага, подлежащего облучению, в кардиальном отделе желудка, прямой кишке или в любом другом внутреннем органе, где большое количество вариантов нормы усугубляются особенностями формы роста и путями распространения опухоли, представляет определенные трудности.
Неточность определения координат очага при многопольном перекрестном облучении или подвижном методе подведения дозы обусловит несовмещение центра концентрируемого дозного поля «горячей зоны» с патологическим очагом. Последнее чревато не только отсутствием лечебного эффекта проводимого облучения, но и неоправданным повреждением здоровых тканей.
Определение координат патологического очага во внутренних органах проводится в условиях их контрастирования при положении больного, в котором предполагается его облучать.
Полые органы желудочно-кишечного тракта: пищевод, кардиальный отдел желудка, прямую кишку — контрастируют барием; для шейки матки, мочевого пузыря можно использовать металлический зонд, вводимый в соответствующие отделы органов.
Опухоли средостения лучше видны на фоне пневмомедиастинума. У ряда больных при помощи ангиографического исследования можно уточнить локализацию процесса и получить объективную информацию о границах новообразования. Глубину залегания очага контролируют томограммой.
Некоторые авторы (Kitting, 1964) считают целесообразным проводить томографический контроль, помогающий уточнять границы опухоли, не определяемые на обзорных рентгенограммах, в различных плоскостях.
На рисунке представлены томограммы патологических очагов соответствующих органов, которые были использованы при дозиметрическом планировании предоперационного облучения. После уточнения уровня залегания очага, подлежащего облучению, в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной) проекция соответствующих координат наносится на кожу больного в положении, в котором планируется облучение.
По центру вертикальных разметок патологического очага снимают контур тела — поперечный срез и в масштабе 1 : 1 переносят на миллиметровую бумагу.
Томограммы патологических очагов опухолей
Томограммы патологических очагов опухолей отдельных органов:
а — рак пищевода;
б — рак прямой кишки;
в — рак шейки матки.
Методик снятия контура тела больного предложено много. Рекомендуют использовать контурные дуги (Вескет), приспособления с подвижными стержнями (Catton), планиграфы и др. В практике при тщательном выполнении достаточную степень клинической точности обеспечивают и элементарно простые приспособления — гибкая металлическая лента (Murphy, 1967).
На поперечный срез наносят контуры очага, подлежащего облучению, и границы органов, залегающих на соответствующем уровне тела больного. Эскиз топографического сечения тела в области грудной полости можно получить при помощи поперечных томограмм. На рисунке представлена томограмма больного на уровне Th7 (модель М. С. Овощникова — движение кассеты и больного в положении сидя по дуге в 360°).
Учитывая коэффициенты проекционного искажения, на контур наносят границы соответствующих органов. Изображение томограмм возможно при помощи телеустройства проецировать на экран в соответствующей масштабности, совмещая истинные размеры контура с томограммой для зарисовки границ органов поперечного среза (А. И. Рудерман, 1962).
Существует и более простое устройство — диаскоп, с помощью которого удобно совмещать границы реального контура тела больного с негативом его томограммы.
Поперечная томограмма на уровне Th7
Однако во многих клиниках и особенно онкологических диспансерах нет поперечных томографов. Более того, получить четкие контрастные поперечные томограммы живота и таза практически очень сложно, что также уменьшает пока практическую значимость использования поперечных томограмм.
Применение в практической работе идеализированных поперечных сечений, приведенных в различных атласах (Л. С. Евсеенко и соавт., 1968, и др.), невозможно, так как они не всегда соответствуют индивидуальным особенностям больных и нивелируют индивидуальные особенности взаимоотношений прилегающих органов и тканей.
В связи с этим представляется более целесообразным уточнять форму и протяженность клинически определяемых границ опухоли по рентгенотомограммам, сохраняя схематические взаимоотношения остальных органов, находящихся на соответствующем уровне тела. Вся собираемая таким образом информация позволяет индивидуализировать пространственное распределение дозного поля, совмещая клинически определяемые границы опухолей с его максимумом в пределах 80% изодозы.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
